Отчет-заявка на получение бланков листков нетрудоспособности медицинской организацией

Приложение N 7 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения

                          ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

Дата __________                                N _________

______________________________________ ______________ ____________
наименование организации              ОГРН          ИНН
лицензия  1   N _______ Дата ___________ Срок действия с _____
по _____

------------------------------------------------------------------
¦         Количество бланков листков нетрудоспособности          ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Остаток¦Заказано¦Получено ¦Израсходовано в ___¦Остаток¦Заказано ¦
¦на на- ¦на ___  ¦в ___ кв.¦квартале 20__ г.   ¦на ко- ¦на __ кв.¦
¦чало   ¦кв.     ¦20__ г.  +-------------------+нец от-¦20__ г.  ¦
¦отчет- ¦20__ г. ¦(отчетном¦Выда-¦Испор-¦Утеря-¦четного¦         ¦
¦ного   ¦(отчет- ¦периоде) ¦но   ¦чено  ¦но    ¦периода¦         ¦
¦периода¦ный пе- ¦         ¦     ¦      ¦(похи-¦       ¦         ¦
¦       ¦риод)   ¦         ¦     ¦      ¦щено) ¦       ¦         ¦
+-------+--------+---------+-----+------+------+-------+---------+
¦   1   ¦    2   ¦    3    ¦  4  ¦   5  ¦   6  ¦   7   ¦    8    ¦
+-------+--------+---------+-----+------+------+-------+---------+
¦       ¦        ¦         ¦     ¦      ¦      ¦       ¦         ¦
--------+--------+---------+-----+------+------+-------+----------

--------------------------------
1  Лицензия  на  медицинскую  деятельность,  в части права на
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

_________________________   ______________    ____________________
руководитель организации        подпись              Ф.И.О.

_________________________   ______________    ____________________
гл. бухгалтер организации       подпись              Ф.И.О.

Дата

Печать

Источник - Приказ ФСС РФ № 18, Минздрава России № 29 от 29.01.2004 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)