Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Форма № 4а ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 3
Форма-4а ФСС РФ
Составляется и представляется ежегодно, не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации --------------------- Регистрационный номер страхователя ¦7¦7¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦3¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Код подчиненности ¦7¦7¦0¦0¦1¦ +-+-+-+-+-+-------------- ИНН ¦7¦7¦3¦6¦0¦5¦6¦6¦4¦7¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------ ОГРНИП ¦1¦0¦2¦7¦7¦3¦9¦4¦4¦3¦2¦3¦6¦0¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОТЧЕТ (РАСЧЕТ), ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ 09 за 20-- год Иванов Иван Иванович --------------------------------------------------------------------------- (Фамилия, имя, отчество физического лица) 173542 РФ, г. Москва, ул. Космонавтов, д. 14, кв. 58 Место жительства ---------------------------------------------------------- ___________________________________________________________________________ 10.01.2010 Дата представления отчета (расчета) --------------- Принято: (заполняется работником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Дата принятия ______________________ ____________________________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись) Место для штампа СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ Таблица 1 ------------------------------------------------------------------------------- ¦Стоимость страхового ¦ Код ¦ Перечислено 2 ¦ ¦ года (сумма) 1 ¦строк +------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦платежный документ ¦ номер ¦ дата ¦ сумма ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ 1506,84 ¦ 1 ¦Платежное поручение¦ 12 ¦20.01.2009¦ 1506,84 ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ИТОГО (стр. 1 - 12) ¦ 13 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ 1506,84 ¦ ----------------------+------+-------------------+-------+----------+---------- ---------------------------- 1 Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. 2 Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов. РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, ВЫПЛАЧЕННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 2 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей ¦ Код ¦ Выплачено ¦ ¦ ¦ строк¦ территориальным ¦ ¦ ¦ ¦органом Фонда (сумма)¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Пособие по временной нетрудоспособности ¦ 1 ¦ 700 ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦(число случаев ---------) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Пособие по беременности и родам ¦ 2 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - ¦ 3 ¦ - ¦ ¦всего (стр. 4, 5) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ по уходу за первым ребенком ¦ 4 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ по уходу за вторым и последующими детьми ¦ 5 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Единовременное пособие при рождении ребенка ¦ 6 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Единовременное пособие женщинам, вставшим на¦ 7 ¦ - ¦ ¦учет в медицинских учреждениях в ранние ¦ ¦ ¦ ¦сроки беременности ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Социальное пособие на погребение ¦ 8 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8) ¦ 9 ¦ 700 ¦ ---------------------------------------------+------+---------------------- Иванов И.И. 22-18-44 ---------------------------------- _________ ---------------------------- (Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона) 10 января 10 М.П. "--" -------------- 20-- г.
Источник - "Российский бухгалтер", 2012, № 6
Похожие документы
- Отчет о проведение работ по техническому обслуживанию теплосчетчика
- Отчет о проведенных рыбохозяйственных мероприятиях за счет субвенций, предоставленных из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию полномочий в области организации, регулирования и охраны водных биологических ресурсов
- Отчет Департамента лесного хозяйства. Сведения о софинансировании субъектами РФ мероприятий, осуществляемых в области лесных отношений, за счет региональных бюджетов в 2008 году. Форма № 2.24
- Отчет о привлеченных МБК и депозитах, блокировках на "лоро" счетах
- Отчет о предоставлении в отчетном году за счет субвенций федерального бюджета отдельным категориям граждан услуг по санаторно-курортному лечению
