Отчет об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Приложение N 2 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.12.2011 N 235 (в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 N 7, от 26.12.2013 N 275)
ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ЦЕЛИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ЧАСТЬЮ 12.1 СТАТЬИ 51 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на 1 __________ 20__ года ---------- ¦ КОДЫ ¦ Наименование территориального фонда +--------+ обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ___________________________________________________ по ОКПО ¦ ¦ +--------+ Предоставляется в Федеральный фонд обязательного Дата ¦ ¦ медицинского страхования до 15 числа месяца, ¦ ¦ следующего за отчетным периодом ¦ ¦ ¦ ¦ Периодичность: месячная +--------+ Единица измерения: руб. по ОКЕИ ¦ 383 ¦ ---------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма средств на ¦ ¦ ¦строки¦ единовременные ¦ ¦ ¦ ¦ компенсационные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медицинским работникам, ¦ ¦ ¦ ¦ прибывшим (переехавшим) ¦ ¦ ¦ +---------------------------+ ¦ ¦ ¦ в сельские ¦в рабочие ¦ ¦ ¦ ¦ населенные ¦ поселки ¦ ¦ ¦ ¦ пункты ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦Поступило средств из бюджета ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦Федерального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования в бюджет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦единовременные компенсационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплаты медицинским работникам ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦Перечислено средств из бюджета ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦территориального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования в бюджет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъекта Российской Федерации на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦единовременные компенсационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплаты медицинским работникам ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦Израсходовано средств на ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦единовременные компенсационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплаты медицинским работникам, всего ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- бюджета Федерального фонда ¦ 03.1 ¦ ¦ ¦ ¦обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- бюджета субъекта Российской ¦ 03.2 ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦Средства, подлежащие возврату ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦медицинскими работниками, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расторгнувшими договор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до истечения установленного срока, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюджет субъекта Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦- средства, полученные медицинскими ¦ 04.1 ¦ ¦ ¦ ¦работниками в 2012 - 2013 годах ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦Возвращено в бюджет субъекта ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работниками, расторгнувшими договор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до истечения установленного срока, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦- перечислено в бюджет ¦ 05.1 ¦ ¦ ¦ ¦территориального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦Перечислено из бюджета ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦территориального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования в бюджет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦единовременных компенсационных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплат, возвращенных медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работниками, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦- средств, полученных медицинскими ¦ 06.1 ¦ ¦ ¦ ¦работниками в 2012 - 2013 годах ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦Остаток неиспользованных средств на ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦единовременные компенсационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплаты медицинским работникам на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦конец отчетного периода, всего ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- в бюджете территориального фонда ¦ 07.1 ¦ ¦ ¦ ¦обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+----------------+----------+ ¦- в бюджете субъекта Российской ¦ 07.2 ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+------+----------------+----------- Справочно: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Фамилия, ¦ Дата заключения ¦ Дата прекращения ¦ Сумма возврата ¦ ¦ инициалы ¦ договора с ¦трудового договора ¦ единовременной ¦ ¦ медицинского ¦ уполномоченным ¦ медицинского ¦ компенсационной ¦ ¦ работника ¦ органом ¦ работника с ¦ выплаты ¦ ¦ ¦ исполнительной ¦ учреждением ¦ медицинским ¦ ¦ ¦ власти субъекта ¦ здравоохранения ¦ работником 1 ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ ¦ +--------------+------------------+-------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+------------------+-------------------+-------------------- -------------------------------- 1 Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ___________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Главный бухгалтер ___________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Исполнитель: ____________ ___________ _______________________ _____________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) "__" _____________ 20__ г. (дата составления) Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на 1 ______________ 20__ года ---------- ¦ КОДЫ ¦ Наименование уполномоченного органа +--------+ исполнительной власти субъекта ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ____________________________________________________ по ОКПО ¦ ¦ +--------+ Предоставляется в территориальный фонд обязательного Дата ¦ ¦ медицинского страхования до 10 числа месяца, ¦ ¦ следующего за отчетным периодом ¦ ¦ ¦ ¦ Периодичность: месячная +--------+ Единица измерения: руб. по ОКЕИ ¦ 383 ¦ ---------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма средств на ¦ ¦ ¦строки ¦ единовременные ¦ ¦ ¦ ¦ компенсационные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медицинским работникам, ¦ ¦ ¦ ¦ прибывшим (переехавшим) ¦ ¦ ¦ +--------------------------+ ¦ ¦ ¦ в сельские ¦в рабочие ¦ ¦ ¦ ¦ населенные ¦ поселки ¦ ¦ ¦ ¦ пункты ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦Поступило средств из бюджета ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦территориального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦единовременные компенсационные выплаты¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинским работникам ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦Израсходовано средств на ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦единовременные компенсационные выплаты¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинским работникам, всего ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- бюджета Федерального фонда ¦ 02.1 ¦ ¦ ¦ ¦обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования; ¦ 02.2 ¦ ¦ ¦ ¦- бюджета субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦Средства, подлежащие возврату ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦медицинскими работниками, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расторгнувшими договор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до истечения установленного срока, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюджет субъекта Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦- средства, полученные медицинскими ¦ 03.1 ¦ ¦ ¦ ¦работниками в 2012 - 2013 годах ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦Возвращено в бюджет субъекта ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работниками, расторгнувшими договор до¦ ¦ ¦ ¦ ¦истечения установленного срока, из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦них: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦- перечислено в бюджет ¦ 04.1 ¦ ¦ ¦ ¦территориального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+---------------+----------+ ¦Остаток неиспользованных средств, ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦поступивших из бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦единовременные компенсационные выплаты¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинским работникам в бюджете ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъекта Российской Федерации на конец¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+-------+---------------+----------- Справочно: ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Фамилия, ¦ Дата заключения ¦Дата заключения¦ Дата прекращения ¦ Сумма возврата ¦ ¦ инициалы ¦трудового договора¦ договора с ¦трудового договора¦ единовременной ¦ ¦медицинского¦ с медицинским ¦ уполномоченным¦ медицинского ¦компенсационной ¦ ¦ работника ¦ учреждением ¦ органом ¦ работника ¦ выплаты ¦ ¦ ¦ здравоохранения ¦ исполнительной¦ с учреждением ¦ медицинским ¦ ¦ ¦ ¦власти субъекта¦ здравоохранения ¦ работником 1 ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ ¦ +------------+------------------+---------------+------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+------------------+---------------+------------------+----------------- -------------------------------- 1 Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Руководитель ___________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Главный бухгалтер ___________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Исполнитель: ____________ ___________ _______________________ _____________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) "__" _____________ 20__ г. (дата составления)
Источник - Приказ ФФОМС от 19.12.2011 № 235 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Отчет об использовании субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
- Отчет об использовании в 2010 году субсидии, перечисленной из федерального бюджета, и объемах выполненных работ по объектам государственной собственности Московской области, включенным в подпрограмму "Модернизация объектов коммунальной инфраструктуры" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы
- Отчет об использовании субсидии, предоставляемой из бюджета городского поселения Ликино-Дулево Орехово-Зуевского муниципального района Московской области
- Отчет об использовании субсидии, предоставляемой из бюджета Московской области бюджету муниципального образования Московской области на мероприятия по проведению оздоровительной кампании детей
- Отчет об использовании материалов, предоставленных заказчиком (приложение к договору на выполнение дизайнерских работ)
