Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи в Московской области
Приложение N 4 к Приказу МЗ МО и ТФОМС МО от 31 января 2012 г. N 109/13
Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи ЗА ______________ 201___ ГОДА
_____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)
Единица измерения: руб.
Раздел 1. СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ПО КАТЕГОРИЯМ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
-------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование показателя ¦Код ¦Всего¦В том числе ¦ ¦ ¦строки¦ +-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Врачей ¦Медицинских сестер¦ +---------------------------------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-----------------------+------------+--------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Численность медицинских¦фактическая ¦за отчетный ¦0101 ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦работников, имеющих ¦численность ¦период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦право на денежные ¦ 1 +--------------+------+-----+------------+------------------+ ¦выплаты (чел.) ¦ ¦с начала года ¦0102 ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------+-----+------------+------------------+ ¦ ¦расчетная ¦за отчетный ¦0103 ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦численность ¦период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 +--------------+------+-----+------------+------------------+ ¦ ¦ ¦с начала года ¦0104 ¦ X ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------+--------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Остаток ¦на начало отчетного периода¦0201 ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦неиспользованных +---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦средств, поступивших в ¦на начало отчетного года ¦0202 ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦бюджет Фонда 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Поступило средств из ¦за отчетный период ¦0301 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюджета Московской +---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦области в бюджет Фонда ¦с начала года ¦0302 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Перечислено средств из ¦за отчетный период ¦0401 ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦бюджета Фонда 1 +---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦учреждениям ¦с начала года ¦0402 ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Остаток ¦на конец отчетного периода ¦0501 ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств, поступивших из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюджета Московской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦области в бюджет Фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Начислено денежных ¦за отчетный период ¦0601 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплат учреждениями +---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦здравоохранения ¦с начала года ¦0602 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Произведено расходов ¦за отчетный период ¦0701 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждениями +---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦здравоохранения на ¦с начала года ¦0702 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществление денежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выплат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------------------------+------+-----+------------+------------------+ ¦Остаток ¦на конец отчетного периода ¦0801 ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступивших из бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фонда 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------+---------------------------+------+-----+------------+-------------------
1 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.
Число учреждений здравоохранения, заключивших договор о выполнении государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи на начало отчетного периода (единиц) _________.
Раздел 2. РАСХОДЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ВЫПЛАТЫ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Код ¦Наименование ¦Фактическая¦Начислено расходов ¦Произведено выплат ¦ ¦строки¦показателя ¦численность+--------------------------------------------------+----------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦медицинских¦Всего¦В том числе ¦Всего ¦В том числе ¦ ¦ ¦ ¦работников,¦ +--------------------------------------------+ +--------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦имеющих ¦ ¦Выплаты за ¦Оплата ¦Прочие ¦Начисления¦ ¦Выплаты за ¦Оплата ¦Прочие ¦Начисления¦ ¦ ¦ ¦право на ¦ ¦оказание ¦ежегодного¦выплаты¦страховых ¦ ¦оказание ¦ежегодного¦выплаты¦страховых ¦ ¦ ¦ ¦денежные ¦ ¦дополнительной¦отпуска ¦ 2 ¦взносов на¦ ¦дополнительной¦отпуска ¦ 2 ¦взносов на¦ ¦ ¦ ¦выплаты ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦денежные ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦денежные ¦ ¦ ¦ ¦(чел.) ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦выплаты ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦выплаты ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦1 ¦Всего Врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦1.1 ¦Врачи-терапевты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦1.2 ¦Врачи-педиатры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦1.3 ¦"Врачи общей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(семейные врачи)"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦2 ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сестер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦2.1 ¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сестры участковые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей-терапевтов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦2.2 ¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сестры участковые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей-педиатров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+----------+ ¦2.3 ¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сестры врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общей практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(семейных врачей)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------------+-----------+-----+--------------+----------+-------+----------+-------+--------------+----------+-------+-----------
1 В фактической численности медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, указывается численность в соответствии с регистром. В расчетной - в соответствии с заявкой.
2 В графах 8 и 13 отражаются прочие расходы учреждений здравоохранения, к которым относятся: выплаты пособия по временной нетрудоспособности, возмещение расходов, связанных со служебными командировками, выплаты при направлении работника на повышение квалификации.
Руководитель учреждения ___________________ (Ф.И.О., подпись) Главный бухгалтер ___________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Исполнитель _____________ (Ф.И.О., подпись, должность) ________ (телефон) "___" __________ 201_ г.
Источник - Приказ Минздрава МО и ТФОМС МО от 31.01.2012 № 109/13
Похожие документы
- Отчет об использовании денежных средств на оплату дополнительной медицинской помощи в учреждении здравоохранения Московской области
- Отчет об использовании субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на проведение мероприятий по развитию учреждений культуры (приложение № 2 к соглашению о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Культура России (2012 - 2018 годы)")
- Отчет об использовании субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в кредитных организациях на осуществление инвестиционных проектов по строительству, реконструкции и модернизации систем оборотного и повторно-последовательного водоснабжения и комплексов очистных сооружений в рамках реализации федеральной целевой программы "Развитие водохозяйственного комплекса Российской Федерации в 2012 - 2020 годах"
- Отчет об использовании субсидий, предоставляемых из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований (приложение к соглашению о предоставлении в 2012-2013 годах субсидии из бюджета Московской области бюджету муниципального образования Московской области на софинансирование объектов капитального строительства собственности муниципального образования Московской области)
- Отчет о расходах бюджета субъекта Российской Федерации по выплате реабилитированным лицам денежных компенсаций, предусмотренных статьями 15 и 16.1 Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий", источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, имеющий целевое назначение. Форма № 2-кр
