Отчет о работе здравпункта

Приложение 4 к Письму Росавиации от 12.12.2012 N 01.03-1409

                        ОТЧЕТ О РАБОТЕ ЗДРАВПУНКТА
________________________________ (20__ г.)
(наименование учреждения)

Таблица 1

Данные о предполетных, предсменных, предрейсовых медицинских осмотрах

---------------------------------------------------------------------------
¦   Количество медицинских осмотров   ¦Авиационный персонал¦Итого¦Водители¦
¦   и причины отстранений от работы   +--------------------+     ¦авто-   ¦
¦                                     ¦Летный¦Бортпро-¦Дис-¦     ¦тран-   ¦
¦                                     ¦состав¦водники,¦пет-¦     ¦спорта  ¦
¦                                     ¦      ¦бортопе-¦черы¦     ¦и прочие¦
¦                                     ¦      ¦раторы  ¦УВД ¦     ¦лица    ¦
+-------------------------------------+------+--------+----+-----+--------+
¦Отстранено от работы (всего)         ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦Из них:                              ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- острое заболевание                 ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- обострение хронического заболевания¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- употребление алкоголя              ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- употребление других психоактивных  ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦веществ                              ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- недостаточный предполетный отдых   ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- не прошедшие медицинский осмотр у  ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦авиационного врача                   ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- отсутствие действующего            ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦Медицинского заключения              ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
¦- другие причины (указать)           ¦      ¦        ¦    ¦     ¦        ¦
--------------------------------------+------+--------+----+-----+---------

Таблица 2

Сведения о лечебно-профилактической работе

---------------------------------------------------------------------------
¦    Объем лечебно-профилактической работы    ¦Пассажиры¦ Работники ¦Итого¦
¦                                             ¦воздушных¦организации¦     ¦
¦                                             ¦  судов  ¦гражданской¦     ¦
¦                                             ¦         ¦  авиации  ¦     ¦
+---------------------------------------------+---------+-----------+-----+
¦Принято всего                                ¦         ¦           ¦     ¦
¦                                             +---------+-----------+-----+
¦Из них:                                      ¦         ¦           ¦     ¦
¦- Плановые врачебные медицинские осмотры     ¦         ¦           ¦     ¦
+---------------------------------------------+---------+-----------+-----+
¦- Оказание помощи в связи с заболеванием     ¦         ¦           ¦     ¦
¦(по обращениям)                              ¦         ¦           ¦     ¦
+---------------------------------------------+---------+-----------+-----+
¦- Помощь оказана с выездом в другое место    ¦         ¦           ¦     ¦
+---------------------------------------------+---------+-----------+-----+
¦- Госпитализировано                          ¦         ¦           ¦     ¦
+---------------------------------------------+---------+-----------+-----+
¦- Выявлены карантинные заболевания           ¦         ¦           ¦     ¦
¦(указать, какие)                             ¦         ¦           ¦     ¦
+---------------------------------------------+---------+-----------+-----+
¦- Установлен факт употребления алкоголя или  ¦         ¦           ¦     ¦
¦других психоактивных веществ                 ¦         ¦           ¦     ¦
----------------------------------------------+---------+-----------+------

- Сведения о комплектовании медицинских средств для воздушных судов (если осуществляется эта деятельность); нормативный документ, на основании которого комплектуются медицинские средства.

- Участие в аварийно-спасательных работах.

- Пояснительная записка к годовому отчету.

"__" ___________ 20__ г.                 Зав. здравпунктом ________________
(личная подпись)
Адрес, N телефона, факс, эл. почта

Источник - Письмо Росавиации от 12.12.2012 № 01.03-1409