Отчет о работе комиссии по вопросам выплат пособий, денежных компенсаций, сумм в возмещение материального ущерба. Форма № СЗ-2. Вариант 2

Приложение N 3 к Приказу ФСИН России от 28 июля 2005 г. N 671

Кому представляется ______________    ФОРМА СЗ-2
__________________________________    полугодовая
(наименование и адрес получателя)
Представляют территориальные
органы и образовательные
Кем представляется _______________    учреждения ФСИН России в
__________________________________    НИИИиПТ ФСИН России ко 2
(наименование и адрес отправителя)    числу месяца, следующего за
отчетным периодом

Отчет о работе комиссии по вопросам выплат пособий,
денежных компенсаций, сумм в возмещение
материального ущерба
за ____________________ 200_ года
(нарастающим итогом)

-------------             ------------- -------   ----------
¦0 ¦5 ¦0 ¦7 ¦             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+---             ---+--+--+--- ---+---   ---+--+---
Код формы                    Год      Период Код отчитывающейся
организации

------------------------- ----------------------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--- ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Код организации по ОКПО      Код организации по ОКАТО

-------
¦0 ¦1 ¦
---+---
Раздел

------------------------------------------------------------------
¦              Наименование показателей              ¦Код ¦Коли- ¦
¦                                                    ¦стр.¦чество¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦                           А                        ¦ Б  ¦  1   ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦Всего поступило обращений в комиссию                ¦1   ¦      ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦в том ¦семей погибших сотрудников                   ¦2   ¦      ¦
¦числе +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦семей умерших сотрудников                    ¦3   ¦      ¦
¦      +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦сотрудников, уволенных со службы по состоянию¦4   ¦      ¦
¦      ¦здоровья                                     ¦    ¦      ¦
+------+---------------------------------------------+----+------+
¦Всего семей сотрудников, погибших в связи с         ¦5   ¦      ¦
¦осуществлением служебной деятельности (исполнением  ¦    ¦      ¦
¦служебных обязанностей), в отношении которых принято¦    ¦      ¦
¦решение о выплате единовременного пособия в размере ¦    ¦      ¦
¦десятилетнего денежного содержания                  ¦    ¦      ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦в том ¦до 1 месяца после поступления заявления      ¦6   ¦      ¦
¦числе +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦до 2 месяцев после поступления заявления     ¦7   ¦      ¦
¦      +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦свыше 2 месяцев после поступления заявления  ¦8   ¦      ¦
+------+---------------------------------------------+----+------+
¦Всего семей умерших сотрудников, в отношении которых¦9   ¦      ¦
¦принято решение о выплате единовременного пособия в ¦    ¦      ¦
¦размере десятилетнего денежного содержания          ¦    ¦      ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦в том ¦в период прохождения службы                  ¦10  ¦      ¦
¦числе +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦в том ¦до 1 месяца после поступления         ¦11  ¦      ¦
¦      ¦числе ¦заявления                             ¦    ¦      ¦
¦      ¦      +--------------------------------------+----+------+
¦      ¦      ¦до 2 месяцев после поступления        ¦12  ¦      ¦
¦      ¦      ¦заявления                             ¦    ¦      ¦
¦      ¦      +--------------------------------------+----+------+
¦      ¦      ¦свыше 2 месяцев после поступления     ¦13  ¦      ¦
¦      ¦      ¦заявления                             ¦    ¦      ¦
¦      +------+--------------------------------------+----+------+
¦      ¦до истечения одного года после увольнения со ¦14  ¦      ¦
¦      ¦службы                                       ¦    ¦      ¦
¦      +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦в том ¦до 1 месяца после поступления         ¦15  ¦      ¦
¦      ¦числе ¦заявления                             ¦    ¦      ¦
¦      ¦      +--------------------------------------+----+------+
¦      ¦      ¦до 2 месяцев после поступления        ¦16  ¦      ¦
¦      ¦      ¦заявления                             ¦    ¦      ¦
¦      ¦      +--------------------------------------+----+------+
¦      ¦      ¦свыше 2 месяцев после поступления     ¦17  ¦      ¦
¦      ¦      ¦заявления                             ¦    ¦      ¦
+------+------+--------------------------------------+----+------+
¦Всего сотрудников, уволенных со службы по состоянию ¦18  ¦      ¦
¦здоровья в связи с получением телесного повреждения ¦    ¦      ¦
¦при исполнении служебных обязанностей (военной      ¦    ¦      ¦
¦травмы), в отношении которых принято решение о      ¦    ¦      ¦
¦выплате единовременного пособия в размере           ¦    ¦      ¦
¦пятилетнего денежного содержания                    ¦    ¦      ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦в том ¦до 1 месяца после поступления заявления      ¦19  ¦      ¦
¦числе +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦до 2 месяцев после поступления заявления     ¦20  ¦      ¦
¦      +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦свыше 2 месяцев после поступления заявления  ¦21  ¦      ¦
+------+---------------------------------------------+----+------+
¦Всего сотрудников, получивших группу инвалидности   ¦22  ¦      ¦
¦вследствие военной травмы, в отношении которых      ¦    ¦      ¦
¦принято решение о назначении ежемесячной суммы в    ¦    ¦      ¦
¦возмещение вреда здоровью                           ¦    ¦      ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦в том ¦до 1 месяца после поступления заявления      ¦23  ¦      ¦
¦числе +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦до 2 месяцев после поступления заявления     ¦24  ¦      ¦
¦      +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦свыше 2 месяцев после поступления заявления  ¦25  ¦      ¦
+------+---------------------------------------------+----+------+
¦Всего сотрудников, обратившихся с заявлением о      ¦26  ¦      ¦
¦возмещении материального ущерба                     ¦    ¦      ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦в том ¦причиненного его имуществу                   ¦27  ¦      ¦
¦числе +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦причиненного имуществу его близких           ¦28  ¦      ¦
+------+---------------------------------------------+----+------+
¦Всего установлено юридических и физических лиц, с   ¦29  ¦      ¦
¦которых были востребованы и взысканы выплаченные    ¦    ¦      ¦
¦денежные суммы                                      ¦    ¦      ¦
+----------------------------------------------------+----+------+
¦в том ¦юридических лиц                              ¦30  ¦      ¦
¦числе +---------------------------------------------+----+------+
¦      ¦физических лиц, виновных в причинении вреда  ¦31  ¦      ¦
-------+---------------------------------------------+----+-------

Председатель _________________ ________ ___________ ______________
комиссии     (территориального (звание)  (фамилия)    (подпись)
органа ФСИН)
Секретарь ____________________ _________ ___________ _____________
комиссии      (должность)       (звание)  (фамилия)   (подпись)

_______________________________         "__" _____________ 200_ г.
(номер контактного телефона)             (дата составления отчета)

Источник - Приказ ФСИН России от 28.07.2005 № 671 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)