Отчет о проведении профилактических прививок. Форма № 12-МУ-СЭ
Приложение 12
к Приказу ФСКН России
от 16 января 2008 г. N 12
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
------------------------------------------------------ ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ФОРМА N 12-МУ-СЭ 1 ¦ ¦представления:¦ годовая +-------------------------------------+--------------+ ¦- федеральное государственное сана- ¦10 числа после¦ ¦торно-курортное учреждение ФСКН Рос- ¦отчетного ¦ ¦сии "Клинический санаторий ¦периода ¦ ¦"Прогресс"; ¦ ¦ ¦- федеральное государственное сана- ¦ ¦ ¦торно-курортное учреждение ФСКН Рос- ¦ ¦ ¦сии "Санаторий-профилакторий "Прибой"¦ ¦ ¦в РУФСКН России по Краснодарскому ¦ ¦ ¦краю ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦- федеральное государственное сана- ¦ ¦ ¦торно-курортное учреждение ФСКН Рос- ¦ ¦ ¦сии "Санаторий "Подмосковье"; ¦ ¦ ¦- федеральное государственное сана- ¦ ¦ ¦торно-курортное учреждение ФСКН Рос- ¦ ¦ ¦сии "Санаторий-профилакторий "Космо- ¦ ¦ ¦навт" ¦ ¦ ¦в УФСКН России по Московской области ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦- федеральное государственное сана- ¦ ¦ ¦торно-курортное учреждение ФСКН Рос- ¦ ¦ ¦сии "Санаторий-профилакторий "Нерин- ¦ ¦ ¦га" ¦ ¦ ¦в УФСКН России по Калининградской ¦ ¦ ¦области ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦- государственное образовательное уч-¦ ¦ ¦реждение дополнительного профессио- ¦ ¦ ¦нального образования (повышения ква- ¦ ¦ ¦лификации) специалистов "Северо-За- ¦ ¦ ¦падный институт повышения квалифика- ¦ ¦ ¦ции ФСКН России" ¦ ¦ ¦в УФСКН России по г. Санкт-Петербургу¦ ¦ ¦и Ленинградской области ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦- государственное образовательное уч-¦ ¦ ¦реждение дополнительного профессио- ¦ ¦ ¦нального образования (повышения ква- ¦ ¦ ¦лификации) специалистов "Дальневос- ¦ ¦ ¦точный институт повышения квалифика- ¦ ¦ ¦ции ФСКН России" ¦ ¦ ¦в РУФСКН России по Хабаровскому краю ¦ ¦ +-------------------------------------+--------------+ ¦- территориальные органы ФСКН России;¦15 числа после¦ ¦- федеральное государственное лечеб- ¦отчетного ¦ ¦но-профилактическое учреждение ФСКН ¦периода ¦ ¦России "Центральная поликлиника" ¦ ¦ ¦в Медицинское управление 10 Департа- ¦ ¦ ¦мента ФСКН России ¦ ¦ --------------------------------------+---------------
1 Заполняется в соответствии с Инструкцией (прилагается).
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа, организации ФСКН России)
Отчет о проведении профилактических прививок
------------- --------- --------- --------- ------------------------- ¦ 0 ¦ 7 ¦ 6 ¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+---- код формы раздел год месяц код органа --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Номер ¦Число привитых лиц¦ ¦ ¦ строки ¦ (человек) ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против коклюша ¦1 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против коклюша ¦2 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против дифтерии ¦3 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против дифтерии ¦4 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против столбняка ¦5 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против столбняка ¦6 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против полиомиелита ¦7 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против полиомиелита ¦8 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против кори ¦9 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против кори ¦10 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против эпидемического паротита ¦11 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против эпидемического ¦12 ¦ ¦ ¦паротита ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против краснухи ¦13 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против краснухи ¦14 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против брюшного тифа ¦15 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против туберкулеза ¦16 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против вирусного гепатита В ¦17 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против вирусного гепатита А ¦18 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против туляремии ¦19 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против туляремии ¦20 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против бруцеллеза ¦21 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против бруцеллеза ¦22 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против сибирской язвы ¦23 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против сибирской язвы ¦24 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против чумы ¦25 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против желтой лихорадки ¦26 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против гриппа ¦27 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против клещевого энцефалита ¦28 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против клещевого энцефалита ¦29 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против лептоспироза ¦30 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против менингококковой инфекции ¦31 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Вакцинация против бешенства ¦32 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Ревакцинация против бешенства ¦33 ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------+------------------+ ¦Прививки против лихорадки Ку ¦34 ¦ ¦ -------------------------------------------+-----------+------------------- Исполнитель: ________________________ Начальник территориального органа, (подпись) организации ФСКН России: __________________________________ (подпись) спец. звание (звание) _______________ спец. звание (звание) ____________ Ф.И.О. ______________________________ Ф.И.О. ___________________________ должность ___________________________ "___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСКН России от 16.01.2008 № 12
Cкачать образец документа «Отчет о проведении профилактических прививок. Форма № 12-МУ-СЭ» (12,9 кб)
Похожие документы
- Отчет о проведении приема иностранных граждан в Министерстве культуры Российской Федерации. Форма № 22
- Отчет о проведении приема иностранных граждан
- Отчет о проведении контрольно-заключительной поездки с кандидатом на назначение на должность машиниста. Вариант 2
- Отчет о проведении приема иностранных граждан в управлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Москве
- Отчет о проведении лесных аукционов. Форма № 1-ЛА
