Отчет о принятых решениях по совершению юридически значимого действия

Приложение N 1 к Порядку осуществления полномочий администратора доходов бюджетов Российской Федерации, утвержденному Приказом Росавиации от 14 июня 2011 г. N 328

                                   Отчет
о принятых решениях
по совершению юридически значимого действия
с "__" ______ 20__ года по "__" ______ 20__ года

Наименование структурного подразделения Администратора
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование  ¦  Дата  ¦Ставка¦Реквизиты     ¦     Информация о     ¦
¦п/п¦  юридически   ¦принятия¦платы ¦подтверждающе-¦     плательщике      ¦
¦   ¦   значимого   ¦решения ¦      ¦го документа  ¦                      ¦
¦   ¦   действия    ¦        ¦      +--------------+----------------------+
¦   ¦               ¦        ¦      ¦ Дата ¦ Номер ¦Наиме-  ¦Город¦ИНН¦КПП¦
¦   ¦               ¦        ¦      ¦      ¦       ¦нование/¦     ¦   ¦   ¦
¦   ¦               ¦        ¦      ¦      ¦       ¦Ф.И.О.  ¦     ¦   ¦   ¦
+---+---------------+--------+------+------+-------+--------+-----+---+---+
¦ 1 ¦       2       ¦   3    ¦  4   ¦  5   ¦   6   ¦   7    ¦  8  ¦ 9 ¦10 ¦
+---+---------------+--------+------+------+-------+--------+-----+---+---+
¦1  ¦               ¦        ¦      ¦      ¦       ¦        ¦     ¦   ¦   ¦
+---+---------------+--------+------+------+-------+--------+-----+---+---+
¦...¦               ¦        ¦      ¦      ¦       ¦        ¦     ¦   ¦   ¦
+---+---------------+--------+------+------+-------+--------+-----+---+---+
¦n  ¦               ¦        ¦      ¦      ¦       ¦        ¦     ¦   ¦   ¦
----+---------------+--------+------+------+-------+--------+-----+---+----

Начальник _______________________   ___________   _____________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

Источник - Приказ Росавиации от 14.06.2011 № 328 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)