Отчет медицинского учреждения - юридического лица о списании финансовых средств (при перспективных способах оплаты заполняется медицинским учреждением по данным Реестра) (ЦГБ г. Жуковский)
Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 10 февраля 2006 г. N 11-П (в ред. Распоряжения МОФОМС от 26.02.2006 N 12-Р)
ОТЧЕТ N ______ о списании финансовых средств (при перспективных способах оплаты заполняется медицинским учреждением по данным Реестра) ЗА _______________________________ (месяц и год отчетного периода) ОТ _______________________________________________________________ (код и наименование медицинского учреждения - юридического лица) ДЛЯ ______________________________________________________________ (код и наименование СМО)
Таблица 1
ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ПРИ ПОЛИКЛИНИКЕ 1
------------------------------------------------------------------------------------------ ¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 2 ¦Коэффициент,¦Суммарная стоимость ¦ ¦отделения¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто-дня¦повышающий ¦(в баллах) ¦ ¦ ¦больных ¦дней (ед.)¦(в баллах) ¦шкалу единых¦гр. 6 = гр. 3 x гр. 4 x гр. 5¦ ¦ ¦(чел.) ¦ ¦ ¦тарифов 3 ¦ ¦ +---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ----------+-----------+----------+------------+------------+------------------------------
Таблица 2
СТАЦИОНАРЫ НА ДОМУ 1
-------------------------------------------------------------------- ¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 2 ¦Суммарная стоимость ¦ ¦медицинской¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто-¦(в баллах) ¦ ¦помощи ¦больных ¦дней (ед.)¦дня (в ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦ ¦ ¦(чел.) ¦ ¦баллах) ¦ ¦ +-----------+-----------+----------+---------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-----------+-----------+----------+---------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+----------+---------+---------------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ------------+-----------+----------+---------+----------------------
Таблица 3
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ОВП) 1
------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 2 ¦Коэффициент,¦Суммарная стоимость ¦ ¦медицинской¦обратившихся¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦(в баллах) ¦ ¦помощи ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу единых¦гр. 6 = гр. 3 x гр. 4 x гр. 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарифов 3 ¦ ¦ +-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ------------+------------+----------+----------+------------+------------------------------
Таблица 4
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР ПРИ СТАЦИОНАРЕ 1
------------------------------------------------------------------- ¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 2 ¦Суммарная стоимость ¦ ¦отделений¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто- ¦(в баллах) ¦ ¦ ¦больных ¦дней ¦дня ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦ ¦ ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах)¦ ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ----------+-----------+----------+----------+----------------------
Таблица 5
СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1
------------------------------------------------------------------- ¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 2 ¦Суммарная стоимость ¦ ¦отделения¦пролеченных¦койко- ¦койко- ¦(в баллах) ¦ ¦(коек) ¦больных ¦дней (ед.)¦дня ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦ ¦ ¦(чел.) ¦ ¦(в баллах)¦ ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ----------+-----------+----------+----------+----------------------
Таблица 6
СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ КЛИНИЧЕСКОГО УРОВНЯ 1
------------------------------------------------------------------- ¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф 2 ¦Суммарная стоимость ¦ ¦отделения¦пролеченных¦койко- ¦койко- ¦(в баллах) ¦ ¦(коек) ¦больных ¦дней (ед.)¦дня ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦ ¦ ¦(чел.) ¦ ¦(в баллах)¦ ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------+----------+----------+---------------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ----------+-----------+----------+----------+---------------------- Всего (в баллах) ___________________________________ (сумма итого всех таблиц) Эквивалент стоимости 1 балла _________ руб. ___ коп. Всего (в рублях) [1] ______________________________ руб. ____ коп. (сумма прописью) Коэффициент списания полученных средств [2] 4 __________________ К списанию [1] x [2] _______________________________ руб. ___ коп. (сумма прописью) Главный врач _________ ___________ Главный _________ ___________ (Ф.И.О.) (подпись) бухгалтер (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "_____" ___________ 200_ г.
1 Таблицы (1-6) формируются в случае наличия данного вида медицинской помощи в ЛПУ.
2 Тариф в соответствии с приложениями к ГТС от 24.01.2005, группой и категорией ЛПУ.
3 Коэффициент "параклиники" определяется Муниципальной тарифной комиссией в соответствии с приложением к ГТС от 24.01.2005.
4 Коэффициент списания полученных средств определяется делением суммы средств, полученных от СМО (перечисленных на счет медицинского учреждения), на стоимость оказанной медицинской помощи в рублях [1] с точностью до 6 знаков после запятой.
Источник - Приказ МОФОМС от 10.02.2006 № 11-П (с изменениями и дополнениями на 2006 год)
Похожие документы
- Журнал регистрации реестров перечисленных поступлений
- Протокол заседания совета директоров закрытого акционерного общества по вопросу ведения реестра владельцев облигаций общества
- Протокол заседания совета директоров открытого акционерного общества о передаче ведения реестра акционеров специализированному регистратору
- Исковое заявление в арбитражный суд о возмещении реестродержателем убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по ведению реестра требований кредиторов
- Выписка из городского реестра недвижимого культурного наследия
