Отчет консультанта об экстренном плановом выезде поездом, санитарной машиной и другим видом транспорта. Форма № 119/У-АЧС

Приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 30 сентября 2005 г. N 261

                                                                                          Ф. 119/у-АЧС¦      ¦Экстр.                                   план.
Приказ МЗ СССР N 1030 от 04.10.1980¦      ¦
¦      ¦ВОЗВРАТНЫЙ ЛИСТ КОНСУЛЬТАНТА N _______________
РСФСР                                                                                     ¦      ¦
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА N _____                          ¦      ¦(после выписки или смерти больного заполняется
АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ                                                                      ¦      ¦и   пересылается  в  129110,   г. Москва,  ул.
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ                      ОБ ЭКСТРЕННОМ ПЛАНОВОМ ВЫЕЗДЕ ПОЕЗДОМ,                      ¦      ¦Щепкина, 61/2 МОНИКИ ОЭПКМП)
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ                 САНИТАРНОЙ МАШИНОЙ И ДРУГИМ ВИДОМ ТРАНСПОРТА (подчеркнуть)   ¦      ¦
КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ                                                                                  ¦      ¦Ф.И.О. консультанта ________ должность _______
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)    -------------------------------------------------------------------¦      ¦
Отделение экстренно-плановой       ¦Время    ¦Время выезда¦Время прибытия¦Время окончания¦Время      ¦¦      ¦Ф.И.О. больного ________ м-ж ____ возраст ____
консультативной медицинской помощи ¦получения¦консультанта¦к больному    ¦медицинской    ¦возвращения¦¦      ¦
129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2  ¦вызова   ¦            ¦              ¦помощи         ¦           ¦¦      ¦профессия _________ история болезни N ________
Тел. 681-28-71                     +---------+------------+--------------+---------------+-----------+¦      ¦
"___" _________________ 200__      ¦         ¦            ¦              ¦               ¦           ¦¦      ¦Местожительство больного _____________________
N ___________________________      ----------+------------+--------------+---------------+------------¦      ¦______________________________________________
Должность _______________________________________, пункт назначения __________________________________¦      ¦
Ф.И.О. консультанта ___________________________________, отделение ___________________________________¦      ¦Адрес и наименование леч. учреждения _________
1. Причина вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная квалификация специалиста,  ¦      ¦
трудность диагностики, тяжесть заболевания, настоятельные требования и т.п.                           ¦      ¦Особенности состояния больного _______________
2. Вызов (подчеркнуть): обоснован, не обоснован.                                                  ¦      ¦______________________________________________
3. Вызов (подчеркнуть): своевременный, запоздалый, поздний.                                       ¦Линия ¦______________________________________________
4. Причина запоздалого и позднего вызова (подчеркнуть): отсутствие специалиста, недостаточная     ¦отреза¦
квалификация специалиста, трудность диагностики, организационные упущения.                            ¦      ¦Диагноз лечащего врача _______________________
5. Для экстр. больных: время заболевания ______________, госпитализация ________________, операции¦      ¦______________________________________________
первичной ____________________, повторной__________________________________                           ¦      ¦______________________________________________
6. Фамилия, имя, отчество и возраст больного _____________________________________________________¦      ¦
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦Диагноз консультанта _________________________
7. Диагноз больницы ______________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
8. Краткие анамнестические данные больного _______________________________________________________¦      ¦
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦Описание помощи ______________________________
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
9. Данные объективного обследования ______________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________¦      ¦______________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------¦      ¦______________________________________________
Линия отреза                                                  ¦      ¦______________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------¦      ¦
РСФСР                                                                                     ¦      ¦Эпикриз ______________________________________
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                    СПРАВКА                                         ¦      ¦______________________________________________
АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ                                                                      ¦      ¦______________________________________________
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ                     Ф.И.О. консультанта _________________________________________¦      ¦______________________________________________
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ                 Должность, звание ___________________________________________¦      ¦______________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ                     из ____________ в _______________ из ____________ в _________¦      ¦______________________________________________
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)          Убыл _________ прибыл __________ убыл _________ прибыл ______¦      ¦______________________________________________
Отделение экстренно-плановой             Количество часов, затраченных на консультацию _______________¦      ¦______________________________________________
консультативной медицинской помощи                                                                    ¦      ¦______________________________________________
129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2        Заведующий ОЭПКМП ___________________________________________¦      ¦______________________________________________
Тел. 681-28-71                                                                                        ¦      ¦______________________________________________
"___" _________________ 200__                                                                         ¦      ¦______________________________________________
N ___________________________                                                                         ¦      ¦______________________________________________

Данные патолого-анатомического вскрытия       ¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
(в случае смерти больного) ___________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦    10. Диагноз консультанта и рекомендуемая терапия _________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
Выписан "__" ____ 198_ г. провел койкодней ___¦      ¦    11. Кто из местных врачей участвовал в консультации ______________________________________________
переведен, направлен _________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
ИСХОД: выздоровление, улучшение, без перемен, ¦      ¦    12. Помощь оказана на месте, больной эвакуирован (подчеркнуть).
смерть (подчеркнуть)  ________________________¦Линия ¦                   Кроме того, проконсультировано больных:
Заключение    леч.    учреждения    о   работе¦отреза¦ -----------------------------------------------------------------------------------------------------
консультанта _________________________________¦      ¦ ¦N  ¦Ф.И.О.                    ¦Пол   ¦Возраст¦Амб.  ¦Диагноз консультанта         ¦Вид помощи      ¦
______________________________________________¦      ¦ ¦п/п¦                          ¦      ¦       ¦ст.   ¦                             ¦                ¦
______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
Обнаружены недостатки в леч. учреждении, какие¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
даны указания ________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦      ¦ +---+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+----------------+
______________________________________________¦      ¦ ----+--------------------------+------+-------+------+-----------------------------+-----------------
______________________________________________¦      ¦    13. Обнаружены недостатки: _______________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
Принятые меры: _______________________________¦      ¦    14. Внесены предложения: _________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦М.П.      Консультант _____________________
______________________________________________¦      ¦          Гл. врач больницы _______________
______________________________________________¦      ¦-------------------------------------------------------------------
______________________________________________¦      ¦                         Линия отреза
______________________________________________¦      ¦-------------------------------------------------------------------
______________________________________________¦      ¦                  Оплатить за _____ суток из расчета по ___ руб. _____________________________________
______________________________________________¦      ¦Бухгалтерия       сутки ______________________________________________________________________________
______________________________________________¦      ¦М.П.              ____________________________________________________________________________________
¦      ¦                  ____________________________________________________________________________________
Леч. врач _________ Гл. врач _________________¦      ¦
¦      ¦                  Заведующий ОЭПКМП _________________

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 30.09.2005 № 261