Отчет государственного учреждения об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели по реализации мероприятий по модернизации здравоохранения

Приложение N 3 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 апреля 2012 г. N 64

                                   Отчет
государственного учреждения об использовании средств
бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на цели по реализации мероприятий
по модернизации здравоохранения

на 1 ____________ 201_ года

-------------
¦           ¦
+-----------+
Наименование государственного                                 ¦           ¦
учреждения ______________________________________             ¦           ¦
+-----------+
Наименование органа, которому подведомственно                 ¦           ¦
государственное учреждение                                    ¦           ¦
_________________________________________________             ¦           ¦
(министерство, агентство, академия)                    ¦           ¦
+-----------+
¦           ¦
+-----------+
Периодичность: квартальная                                    ¦           ¦
+-----------+
Единица измерения: руб. (с точностью                          ¦           ¦
до второго знака после запятой)                     по ОКЕИ   ¦    383    ¦
-------------

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя      ¦ Код  ¦ Сумма средств на реализацию  ¦
¦                                   ¦строки¦ мероприятий по модернизации  ¦
¦                                   ¦      ¦     здравоохранения на:      ¦
¦                                   ¦      +------------------------------+
¦                                   ¦      ¦ укрепление  ¦   внедрение    ¦
¦                                   ¦      ¦материально- ¦  современных   ¦
¦                                   ¦      ¦ технической ¦ информационных ¦
¦                                   ¦      ¦    базы     ¦     систем     ¦
+-----------------------------------+------+-------------+----------------+
¦                 1                 ¦  2   ¦      3      ¦       4        ¦
+-----------------------------------+------+-------------+----------------+
¦Остаток неиспользованных средств   ¦  01  ¦             ¦                ¦
¦на начало отчетного года           ¦      ¦             ¦                ¦
+-----------------------------------+------+-------------+----------------+
¦Поступило средств                  ¦  02  ¦             ¦                ¦
+-----------------------------------+------+-------------+----------------+
¦Израсходовано средств              ¦  03  ¦             ¦                ¦
+-----------------------------------+------+-------------+----------------+
¦Восстановлено средств              ¦  04  ¦             ¦                ¦
+-----------------------------------+------+-------------+----------------+
¦Возвращено средств                 ¦  05  ¦             ¦                ¦
+-----------------------------------+------+-------------+----------------+
¦Остаток неиспользованных средств   ¦  06  ¦             ¦                ¦
¦на конец отчетного периода         ¦      ¦             ¦                ¦
------------------------------------+------+-------------+-----------------

Руководитель _______________         ______________________________
(подпись)                (расшифровка подписи)
М.П.

Главный бухгалтер _______________    ______________________________
(подпись)           (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________  _______________________  _______________
(подпись)     (расшифровка подписи)       (тел.)

"__" _______________ 201_ г.
(дата составления)

Источник - Приказ ФФОМС от 03.04.2012 № 64 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)