Ордер на прием денег и денежных документов от больного на хранение. Форма № 17-МЗ

                        Форма 17-МЗ¦ ¦
¦ ¦
Утверждена¦ ¦
приказом Министерства¦ ¦
здравоохранения СССР¦ ¦
от 17 октября 1986 г. No. 1374¦ ¦
¦ ¦
________________________           ¦ ¦____________________________
наименование учреждения            ¦ ¦ наименование учреждения
¦ ¦
ОРДЕР No. ____________        ¦ ¦      КВИТАНЦИЯ
от " "__________ 19 г.         ¦ ¦ к ордеру No. __________
на прием денег и денежных        ¦ ¦ на прием денег и денежных
документов от больного на        ¦ ¦ документов от больного на
хранение                 ¦ ¦         хранение
¦л¦
Номер истории болезни: ____________¦и¦ Номер истории болезни: _______
Принято от ________________________¦н¦ Принято от ___________________
___________________________________¦и¦ ______________________________
___________________________________¦я¦ ______________________________
___________________________________¦ ¦ ______________________________
___________________________________¦ ¦ ______________________________
__________________ руб. ______ коп.¦о¦ _____________ руб. ______ коп.
сумма прописью                   ¦т¦ сумма прописью
Сдал _______ ______________________¦р¦
подпись  расшифровка подписи  ¦е¦ "  "___________________ 19 г.
¦з¦
Принял _________ __________________¦а¦ Сдал __________________________
должность      подпись      ¦ ¦         подпись
_________________________¦ ¦            ____________________
расшифровка подписи    ¦ ¦            расшифровка подписи
¦ ¦
Принял кассир _____________________¦ ¦Принял _________ _______________
подпись        ¦ ¦       должность     подпись
_____________________¦ ¦           _____________________
расшифровка подписи ¦ ¦            расшифровка подписи
¦ ¦
Номер приходного кассового ордера: ¦ ¦
___________________________________¦ ¦
¦ ¦
"   " ________________ 19 г.     ¦ ¦
¦ ¦

Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337