Опись образца модели контрольно-кассовой техники, программного обеспечения и документов, представляемых в Федеральную налоговую службу

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления ФНС России государственной услуги по ведению Государственного реестра контрольно-кассовой техники, утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 22 июля 2013 г. N 69н

Образец

                                   Опись
образца модели контрольно-кассовой техники,
программного обеспечения и документов, представляемых
в Федеральную налоговую службу

___________________________________________________________
(наименование заявителя модели контрольно-кассовой техники)

представляет в Федеральную налоговую службу:

1. Запрос от "__" ____________ 20__.
(дата)  (месяц)   (год)
2. Копию документа о государственной  регистрации  организации  в  качестве
юридического   лица   или   физического  лица  в  качестве  индивидуального
предпринимателя на _________________________ листах.
(количество прописью)
3. Образец модели контрольно-кассовой техники _____________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование модели контрольно-кассовой техники)
__________________________________________________________________________,
(заводской номер образца модели контрольно-кассовой техники)
в _____________________ упаковок_.
(количество прописью)
4. Программное   обеспечение   модели   контрольно-кассовой   техники    на
__________________________,
(вид электронного носителя         (количество
информации)                  прописью)
с ____________________________________ на _________________________ листах,
(наименование и вид документа)         (количество прописью)
______________________________________ на _________________________ листах,
(наименование и вид документа)          (количество прописью)
______________________________________ на _________________________ листах.
(наименование и вид документа)          (количество прописью)
5.   Техническую   документацию    модели    контрольно-кассовой    техники
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах.
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
документа)         прописью)
6. Паспорт модели контрольно-кассовой техники на __________________ листах.
(количество
прописью)
7. Цветные  фотографии   образца   модели   контрольно-кассовой  техники  в
количестве _______________________ штук.
(количество прописью)
8.   Перечень   реквизитов,   печатаемых    на    кассовом   чеке   моделью
контрольно-кассовой техники, на _____________ листах, в ___ экземплярах.
(количество
прописью)
9.  Образцы кассовых чеков,  отпечатанные  представленным  образцом  модели
контрольно-кассовой техники, в количестве _____________ штук, в ___________
(количество
прописью)
экземплярах.

____________________________________ ___________ __________________________
(заявитель - должность руководителя  (подпись)     (инициалы, фамилия)
организации - юридического лица или
индивидуальный предприниматель)

"__" _______________ 20__
(дата)    (месяц)    (год)

____________________________________ ___________ __________________________
(должность специалиста Структурного   (подпись)     (инициалы, фамилия)
подразделения ФНС России,
ответственного за обеспечение
ведения Государственного реестра)

"__" _______________ 20__
(дата)    (месяц)    (год)

Источник - Приказ Минфина России от 22.07.2013 № 69н