Опись документов (приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности)
Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности ( 1 нужное указать) I. В связи с: 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1 реорганизацией юридического лица в форме слияния 1 изменением наименования юридического лица 1 изменением адреса места нахождения юридического лица 1 изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ Кол-во ¦ ¦ п/п ¦ ¦ листов ¦ +-----+----------------------------------------------------------+--------+ ¦ 1 ¦Заявление о переоформлении лицензии 1 ¦ ¦ +-----+----------------------------------------------------------+--------+ ¦ 2 ¦Оригинал действующей лицензии 1 ¦ ¦ +-----+----------------------------------------------------------+--------+ ¦ 3 ¦Копия документа, подтверждающего оплату государственной¦ ¦ ¦ ¦пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ +-----+----------------------------------------------------------+--------+ ¦ 4 ¦Доверенность ¦ ¦ ------+----------------------------------------------------------+--------- II. В связи с: 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ Кол-во ¦ ¦ п/п ¦ ¦ листов ¦ +------+---------------------------------------------------------+--------+ ¦ 1 ¦Заявление о переоформлении лицензии 1 ¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------+--------+ ¦ 2 ¦Оригинал действующей лицензии 1 ¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------+--------+ ¦ 3 ¦Копия документа, подтверждающего оплату государственной¦ ¦ ¦ ¦пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------+--------+ ¦ 4 ¦Копии документов, подтверждающих право собственности или¦ ¦ ¦ ¦иное законное основание использования оборудования для¦ ¦ ¦ ¦осуществления лицензируемой деятельности 1 ¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5 ¦Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии на праве собственности или на ином законном¦ ¦ ¦ ¦основании необходимых для осуществления фармацевтической¦ ¦ ¦ ¦деятельности помещений, соответствующих установленным¦ ¦ ¦ ¦требованиям, права на которые не зарегистрированы в¦ ¦ ¦ ¦Едином государственном реестре прав на недвижимое¦ ¦ ¦ ¦имущество и сделок с ним 1 ¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------+--------+ ¦ 6 ¦Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии на праве собственности или на ином законном¦ ¦ ¦ ¦основании помещений, необходимых для осуществления¦ ¦ ¦ ¦фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,¦ ¦ ¦ ¦права на которые зарегистрированы в Едином¦ ¦ ¦ ¦государственной реестре прав на недвижимое имущество и¦ ¦ ¦ ¦сделок с ним) 2 ¦ ¦ +------+---------------------------------------------------------+--------+ ¦ 7 ¦Доверенность ¦ ¦ -------+---------------------------------------------------------+--------- -------------------------------- 1 Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. 2 Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. Документы сдал Документы принял лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего лицензиата: органа: ____________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________________ Дата _________________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N ___________________________ Количество листов ____________________ М.П.
Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Опись дел и других документов, переданных в архив суда. Форма № 96
- Опись документов (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности)
- Опись документов, представляемых для получения разрешения на перевозку оружия и патронов
- Опись документов, представляемых для получения лицензии на приобретение охотничьего или спортивного огнестрельного оружия с нарезным стволом и патронов к нему
- Опись документов и материалов, необходимых для предоставления водного объекта или его части на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование (образец)
