Опись документов (приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники)

Приложение к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил   в  Федеральную  службу  по  надзору  в  сфере  здравоохранения
нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
деятельности  по  производству  и техническому обслуживанию (за исключением
случая,   если  техническое  обслуживание  осуществляется  для  обеспечения
собственных  нужд  юридического  лица  или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники

I.  В  связи с: ( 1  нужное указать)
1  реорганизацией юридического лица в форме преобразования
1  реорганизацией юридического лица в форме слияния
1  изменением наименования юридического лица
1  изменением   имени,   фамилии   и  (в  случае, если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя
1     изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя
1  изменением адреса места нахождения юридического лица
1  изменением места жительства индивидуального предпринимателя
1    изменением   адреса   места   осуществления   юридическим  лицом  или
индивидуальным   предпринимателем   лицензируемого  вида  деятельности  при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
1   прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
1   прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности
1   истечением  срока  действия лицензии (лицензий)  на виды деятельности,
наименования  которых  изменены,  не  содержащей  (не  содержащих)  перечня
выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п Наименование документа Кол-во листов 1

Заявление о переоформлении лицензии ¹

2

Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих лицензий ¹

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензии ²

4

Доверенность

II. В связи с:
1  изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности
1  изменением   перечня   выполняемых   работ   (услуг),  составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п Наименование документа Кол-во листов 1

Заявление о переоформлении лицензии ¹

2

Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих лицензий ¹

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники оборудования ¹

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) помещений, зданий, сооружений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним ¹

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) помещений, зданий, сооружений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) ²

6

Копии документов, подтверждающих соответствующие лицензионным требованиям и условиям квалификацию и стаж работы специалистов (имеющих высшее или среднее профессиональное (техническое) образование и стаж работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышение не реже одного раза в 5 лет квалификации): ²

6.1

- ответственных за производство и качество медицинской техники

6.2

- ответственных за техническое обслуживание медицинской техники

7.

Копии документов, свидетельствующих о поверке средств измерений в соответствии с требованиями статьи 1 Федерального закона от 26.06.2008 N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" ²

8.

Копии документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинской техники, которую лицензиат готов производить ²

(в случае производства медицинской техники) ²

9.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии ²

10.

Доверенность

    --------------------------------
1    Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен  представить
самостоятельно.
2    Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по
собственной инициативе.

Документы сдал                            Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата:       должностное лицо Росздравнадзора:

_____________________________________     _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________   Дата ______________________________
(реквизиты доверенности)          Входящий N ________________________
Количество листов _________________

М.П.                                                                   М.П.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 03.03.2014 № 1271