Опись документов (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность)
Приложение 2 к Заявлению
Регистрационный номер: ____________________________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - ___________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" _______ 200_ г. за N _____ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть). --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно ¦ ¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦1. ¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую деятельность с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявляемых работ (услуг) ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦2. ¦ 1 Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦3. ¦ 1 Копия платежного поручения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оригинальной отметкой банка о принятии к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исполнению платежа (государственной пошлины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в размере 300 рублей) за рассмотрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявления о предоставлении лицензии; платежа¦ ¦ ¦ ¦ ¦(государственной пошлины в размере 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рублей) за рассмотрение заявления о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переоформлении документа, подтверждающего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие лицензии ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦4. ¦ 1 Копия выданного в установленном порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии соискателя лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(лицензиата) санитарным правилам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляемой медицинской деятельности ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦5. ¦ 1 Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском профессиональном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовании, повышении квалификации) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документов, подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руководителя юридического лица или его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заместителя; копии документов об образовании¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном образовании, повышении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦штате соискателя лицензии или привлекаемых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦им на законном основании для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работ (услуг); копии документов об ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовании (послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном образовании, повышении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стаж работы индивидуального предпринимателя,¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг) ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦6. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих наличие¦ ¦ ¦ ¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ином законном основании зданий, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помещений, необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦7. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих наличие¦ ¦ ¦ ¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ином законном основании оборудования и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другого материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимых для осуществления медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦8. ¦ 1 Копии регистрационных удостоверений и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификатов соответствия на используемую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую технику ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦9. ¦ 1 Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации работников соискателя лицензии,¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих техническое обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники, или договора с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией, имеющей лицензию на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществление этого вида деятельности ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------+--------+---------------+ ¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦ ----+--------------------------------------------+--------+----------------
1 Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии/ лицензиат Должность сотрудника Руководитель организации-заявителя или Департамента здравоохранения индивидуальный предприниматель города Москвы Фамилия Представитель соискателя лицензии Имя (лицензиата) по доверенности Отчество N __________ от "___" ________ 200_ г. Подпись По почте М.П. Подпись лицензирующего органа М.П. заявителя
Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 556
Похожие документы
- Опись документов, представляемых для участия в аукционе по продаже права на заключение договора аренды земельного участка (приложение к документации об аукционе по продаже права на заключение договора аренды земельного участка для строительства)
- Опись дел временного (свыше 10 лет) хранения в архиве мирового судьи Московской области
- Опись документов, передаваемых страхователем в Пенсионный фонд Российской Федерации. Форма № АДВ-6-1
- Опись документов, передаваемых работодателем в Пенсионный фонд Российской Федерации. Форма № АДВ-6
- Опись документов о начисленных и уплаченных страховых взносах и страховом стаже застрахованных лиц, передаваемых страхователем в ПФР. Форма № АДВ-6-3 (образец заполнения). Вариант 2
