Опись документов, представляемых для получения лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (заполняется заявителем)
Приложение N 2 к Инструкции по порядку организации и проведения лицензирования деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), приостановление действия лицензии и аннулирование лицензии
ОПИСЬ ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ ДОКУМЕНТОВ (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ)
------------------------------------------------------------ ¦N ¦Название документа ¦Число ¦ ¦п/п ¦ ¦стр. ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦1 ¦Доверенность на представление интересов ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦2 ¦Копии учредительных документов (устав) 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦3 ¦Копия документа, подтверждающего факт ¦ ¦ ¦ ¦внесения записи о юридическом лице в Единый ¦ ¦ ¦ ¦государственный реестр юридических лиц 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦4 ¦Копия свидетельства о постановке соискателя ¦ ¦ ¦ ¦лицензии на учет в налоговом органе с ¦ ¦ ¦ ¦указанием идентификационного номера ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦5 ¦Копия выданного в установленном порядке ¦ ¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения ¦ ¦ ¦ ¦о соответствии государственным ¦ ¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологическим нормам работ ¦ ¦ ¦ ¦с источниками ионизирующего излучения ¦ ¦ ¦ ¦на каждое территориально обособленное ¦ ¦ ¦ ¦подразделение, объект, используемые для ¦ ¦ ¦ ¦осуществления лицензируемой деятельности 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦6 ¦Перечень 2 радиационных источников, ¦ ¦ ¦ ¦заверенный руководителем организации - ¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии, которые он использует ¦ ¦ ¦ ¦или предполагает использовать ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦7 ¦Копии санитарно-эпидемиологических заключений ¦ ¦ ¦ ¦на радиационные источники 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦8 ¦Копии правоустанавливающих документов ¦ ¦ ¦ ¦на радиационные источники 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦9 ¦Копия лицензии на медицинскую деятельность ¦ ¦ ¦ ¦(для соискателей лицензии, использующих ¦ ¦ ¦ ¦радиационные источники медицинского ¦ ¦ ¦ ¦и лечебно-диагностического назначения) 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦10 ¦Документ, подтверждающий уплату лицензионного ¦ ¦ ¦ ¦сбора за рассмотрение заявления ¦ ¦ ¦ ¦о предоставлении лицензии 1 ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦11 ¦Документ, подтверждающий уплату лицензионного ¦ ¦ ¦ ¦сбора за выдачу лицензии ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦12 ¦Список работников, осуществляющих ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемую деятельность по каждому ¦ ¦ ¦ ¦территориально обособленному подразделению, ¦ ¦ ¦ ¦объекту, используемыи для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемой деятельности, заверенный ¦ ¦ ¦ ¦руководителем юридического лица ¦ ¦ +----+----------------------------------------------+------+ ¦13 ¦Копии документов, подтверждающих соответствие ¦ ¦ ¦ ¦работников лицензионным требованиям ¦ ¦ ¦ ¦и условиям 1 ¦ ¦ -----+----------------------------------------------+-------
1 Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
2 Перечень установок, содержащих генерирующие источники ионизирующего излучения, которые соискатель лицензии предполагает эксплуатировать, представить по форме.
------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Установка ¦Год ¦СЭЗ 1 ¦Примечание ¦ ¦п/п +-----------------------------+--------------------+---------------+ 2 ¦ ¦ ¦наименование ¦тип ¦заводской ¦выпуска¦ввода в ¦номер¦срок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦эксплуатацию¦ ¦действия ¦ ¦ +----+-------------+----+----------+-------+------------+-----+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-------------+----+----------+-------+------------+-----+---------+------------
1 Санитарно-эпидемиологическое заключение.
2 Сведения о реконструкции, замене комплектующих и т.п.
Дата "___" ___________ 20__ г. Подписи: 1. Заявитель ____________ /____________________________________/ (Ф.И.О., должность) 2. Представитель Территориального управления Роспотребнадзора по городу Москве ________ /____________________________________/ (номер отдела, Ф.И.О., должность)
Источник - Приказ Территориального управления Роспотребнадзора по г. Москве от 05.09.2005 № 61
Похожие документы
- Опись документов, представляемых для получения лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний (заполняется заявителем)
- Опись документов, необходимых для переоформления лицензии
- Опись документов, необходимых для получения лицензии в Московской области на заготовку, переработку и реализацию лома цветных металлов
- Опись документов, необходимых для получения лицензии в Московской области на заготовку, переработку и реализацию лома черных металлов
- Опись документов, необходимых для получения лицензии в Московской области на публичный показ аудиовизуальных произведений, если указанная деятельность осуществляется в кинозале
