Оперативное сообщение об аварии в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России

Приложение 1 к Положению о порядке представления, регистрации и анализа в органах Госгортехнадзора России информации об авариях, несчастных случаях и утратах взрывчатых материалов

                ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ

-----
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком ¦ х ¦)
-----

-----                                  -----
¦   ¦ - взрыв                          ¦   ¦ - выброс, обвал,
-----                                  -----   завал угля, руды,
-----                                          породы; прорыв
¦   ¦ - выброс опасных веществ                 воды, потопление
-----                                          технических
-----                                          устройств
¦   ¦ - разрушение зданий,             -----
-----   сооружений, технических        ¦   ¦ - пожар
устройств                      -----
-----
¦   ¦ - другие виды аварий
-----

Связь аварии с несчастным случаем ________________________________
__________________________________________________________________
Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС)
__________________________________________________________________
Дата и время происшествия ________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Местонахождение  предприятия  (субъект  Федерации,  город, поселок
и т.п.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место  происшествия  (производство,  участок,  цех,  координата по
трассе трубопровода ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстоятельства аварии  1  и ее последствия,  в т.ч.  травмирования
(предположительные причины не указывать) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации ___
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
__________________________________________________________________
Дата и время (московское) приема _________________________________
Причина задержки   в   сроках  передачи  информации  (указать  при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Госгортехнадзора России от 02.10.2000 № 101 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)