Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России

Приложение 2 к Положению о порядке представления, регистрации и анализа в органах Госгортехнадзора России информации об авариях, несчастных случаях и утратах взрывчатых материалов

            ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

Вид несчастного случая                  -----
(необходимую информацию отметить знаком ¦ х ¦)
-----
-----
¦   ¦ - со смертельным исходом (см.)
-----
-----
¦   ¦ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности
-----   на срок более 1 раб. смены)
-----
¦   ¦ - групповые несчастные случаи (гр.)
-----
-----
¦   ¦ - связан с аварией (указать дату аварии)
-----
Дата и время происшествия ________________________________________
Дата смерти ______________________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
Местонахождение  предприятия  (субъект  Федерации, город, поселок,
координата на трассе трубопровода) _______________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия  (производство,  участок,  цех,  координата  на
трассе трубопровода) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о  пострадавших  (при  необходимости передаются отдельным
списком)  1 

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, и.о.¦         ¦   ¦        ¦   ¦       ¦   ¦       ¦   ¦
+-------------+---------+---+--------+---+-------+---+-------+---+
¦Год рождения ¦             ¦            ¦           ¦           ¦
+-------------+-------------+------------+-----------+-----------+
¦Профессия    ¦             ¦            ¦           ¦           ¦
--------------+-------------+------------+-----------+------------

(Для каждого  пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом
углу)
Обстоятельства травмирования _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможные последствия  1  ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
Дата и время (московское) приема: ________________________________

Причина задержки   в   сроках  передачи  информации  (указать  при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Госгортехнадзора России от 02.10.2000 № 101 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)