Обходной лист на проведение медицинского осмотра для выдачи личной медицинской книжки
Приложение 6 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" от 27 апреля 2005 г. N 20
ОБХОДНОЙ ЛИСТ
------------------------------------ ¦Штамп или другая отметка об оплате¦ ------------------------------------ Ф.И.О. ___________________________________________________________ ВОЗРАСТ (полных лет) _____________________________________________ ОРГАНИЗАЦИЯ (категория) __________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование процедуры ¦Стоимость ¦Номер ¦Ф.И.О ¦Отметка о ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦кабинета¦специалиста¦проведении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(исследования) ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦1 ¦Оформление новой личной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской книжки с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гигиеническим обучением и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аттестацией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦2 ¦Очередное гигиеническое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучение и аттестация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦3 ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦4 ¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦5 ¦Осмотр дерматовенеролога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦6 ¦Исследование крови на сифилис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦7 ¦Исследование мазка на гонорею ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и трихомониаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦8 ¦Исследование крови на брюшной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тиф ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦9 ¦Бактериологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследование на носительство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возбудителей кишечных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦10 ¦Анализ кала на яйца глистов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соскоб на энтеробиоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦11 ¦Прививка против дифтерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦12 ¦Прививка против кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦13 ¦Определение напряженности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунитета к дифтерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦14 ¦Определение напряженности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунитета к кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦15 ¦Исследование крови на ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦16 ¦Забор крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦17 ¦Взятие мазка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦18 ¦Забор материала для бакпосева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и исследования на гельминтозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦ Дополнительные исследования ¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------+----------+---------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------------------------------+----------+---------+----------+---------------- ВНИМАНИЕ: Все прививки проводятся только с разрешения врача-терапевта. "___" __________ 2005 г. Сотрудник ___________
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 27.04.2005 № 20
Похожие документы
- Объемы потребления гипсокартонных листов и их товаров - заменителей
- Дубликат листка нетрудоспособности (образец заполнения)
- Дорожная ведомость на перевозку грузов (кроме наливных). Форма № ГУ 29у-ВЦ (Лист 2)
- Дорожная ведомость на перевозку наливных грузов. Форма № ГУ 29у-ВЦ (Лист 2)
- Дорожная ведомость на перевозку грузов в универсальном контейнере. Форма № ГУ-29у-ВЦ (Лист 2)
