Обследование деловой активности организации, осуществляющей деятельность в сфере финансового лизинга. Форма № ДАФЛ (годовая)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦ ¦ а равно представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской ¦ ¦ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, ¦ ¦ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 ¦ ¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕЛОВОЙ АКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ, ¦ ¦ ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ФИНАНСОВОГО ЛИЗИНГА ¦ ¦ за 20__ год ¦ --------------------------------------------------------------------------- УВАЖАЕМЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ! В анкете проставляется Ваша оценка состояния и изменения показателей Вашей организации. --------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N ДАФЛ ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ----------------------- +--------------------------------+----------------+ ¦юридические лица, осуществляющие¦ не позднее 10 ¦ Приказ Росстата: ¦деятельность в сфере финансового¦ февраля ¦ Об утверждении формы ¦лизинга (лизингодатели), кроме ¦ ¦ от 18.07.2013 N 288 ¦микропредприятий: ¦ ¦ О внесении изменений ¦ - территориальному органу ¦ ¦ (при наличии) ¦ Росстата в субъекте ¦ ¦ от _______ N ____ ¦ Российской Федерации по ¦ ¦ от _______ N ____ ¦ установленному им адресу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Годовая ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ---------------------------------+----------------- --------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _______________________ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес ________________________________________________ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код формы ¦ Код ¦ ¦ по ОКУД +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ отчитывающейся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации по ОКПО ¦ ¦ ¦ +-----------+----------------------+----------------------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------+----------------------+----------------------+---------------------+ ¦ 0608035 ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+----------------------+----------------------+---------------------- ------------------- 1. Среднегодовая численность работников организации ¦ ¦ в отчетном году, человек (код по ОКЕИ - 792) ¦ ¦ ------------------- 2. Общая стоимость договоров финансового лизинга, заключенных организацией в отчетном году --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Назначение финансового лизинга ¦ Тысяча рублей (код ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКЕИ - 384) ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 1 ¦Всего ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 2 ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ здания (кроме жилых) и сооружения ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 3 ¦ машины и оборудование ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 4 ¦ из них компьютеры и компьютерные сети ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 5 ¦ транспортные средства ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 6 ¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ автомобили (включая автобусы и троллейбусы)¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 7 ¦ суда ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 8 ¦ железнодорожные транспортные средства ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 9 ¦ аппараты летательные воздушные ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 10 ¦ рабочий, продуктивный и племенной скот ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 11 ¦ из строки 3 по видам экономической ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности: ¦ ¦ ¦ ¦ сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 12 ¦ рыболовство, рыбоводство ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 13 ¦ добыча полезных ископаемых ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 14 ¦ обрабатывающие производства ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 15 ¦ производство и распределение электроэнергии, ¦ ¦ ¦ ¦ газа и воды ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 16 ¦ строительство ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 17 ¦ оптовая и розничная торговля ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 18 ¦ гостиницы и рестораны ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 19 ¦ транспорт и связь ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 20 ¦ здравоохранение ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+--------------------+ ¦ 21 ¦ другие сферы экономической деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ (укажите) ____________________________________¦ ¦ -----+-----------------------------------------------+--------------------- Справочно: распределение договоров финансового лизинга, заключенных в отчетном году, по местоположению организаций- лизингополучателей Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Код ¦Всего ¦ в том числе: ¦ ¦ территории ¦ ОКАТО ¦ +---------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦здания (кроме¦ машины и ¦ транспортные ¦ рабочий, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жилых) и ¦ оборудование ¦ средства ¦ продуктивный и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сооружения ¦ ¦ ¦ племенной скот ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+---------+------+-------------+---------------+----------------+----------------- 3. Источники финансирования договоров финансового лизинга, заключенных в отчетном году Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 --------------------------------------------------------------------------------- ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 1 ¦Собственные средства ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 2 ¦Кредиты российских банков и других кредитных ¦ ¦ ¦ ¦организаций ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 3 ¦Иностранные кредиты ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 4 ¦Коммерческие кредиты поставщиков ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 5 ¦Заемные средства других организаций ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 6 ¦Бюджетные средства ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 7 ¦Средства внебюджетных фондов ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 8 ¦Средства физических лиц - резидентов РФ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦ 9 ¦Авансовые платежи лизингополучателя ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------+------------------------+ ¦10 ¦Прочие (укажите) _______________________ ¦ ¦ ----+--------------------------------------------------+------------------------- В разделах 4 - 6 вариант ответа отмечается значком "X" 4. Продолжительность работы организации на рынке лизинговых услуг и период действия договоров финансового лизинга --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Не более 1¦Свыше 1 до¦Свыше 3 до¦ Свыше 6 ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ 3 лет ¦ 6 лет ¦ лет ¦ +---+-------------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+-------------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦Продолжительность работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации на рынке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лизинговых услуг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦ 2 ¦Период действия договоров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансового лизинга, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключенных в отчетном году ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------------------------+----------+----------+----------+----------- 5. Показатели деятельности организации -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ Ситуация в отчетном году ¦ Тенденции изменения ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ в отчетном году по ¦ в следующем году по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сравнению с предыдущим ¦ сравнению с отчетным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ годом ¦ годом ¦ ¦ ¦ +------------------------------+------------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦выше нор-¦нормальный¦ниже нор-¦увели-¦ без ¦умень- ¦увели-¦ без ¦умень-¦ ¦ ¦ ¦мального ¦ 1 ¦мального ¦чение ¦изменений¦шение ¦чение ¦изменений¦шение ¦ +----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------+ ¦ 1 ¦Спрос на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лизинговую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------+ ¦ 2 ¦Число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новых договоров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лизинга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------+ ¦ 3 ¦Стоимость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новых договоров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лизинга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------+ ¦ 4 ¦Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------+ ¦ 5 ¦Конкуренто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------+ ¦ 6 ¦Экономическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуация в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----------------+---------+----------+---------+------+---------+-------+------+---------+------- -------------------------------- 1 Обычный (допустимый, достаточный) в сложившихся условиях деятельности за отчетный год. 2 В графах 4 - 9 имеется в виду "улучшение", "без изменений", "ухудшение". 6. Факторы, отрицательно влияющие на деятельность организации в сфере финансового лизинга (не более 3-х) ---------------------------------------------------------------------------------- ¦А ¦ Б ¦ 1 ¦ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ +--+-----------------------------+-----+ +-----+----------------------------+----+ ¦1 ¦Недостаточный спрос на ¦ ¦ ¦ 7 ¦Сложности с получением ¦ ¦ ¦ ¦предметы лизинга ¦ ¦ ¦ ¦кредита ¦ ¦ +--+-----------------------------+-----+ +-----+----------------------------+----+ ¦2 ¦Существующий уровень ¦ ¦ ¦ 8 ¦Несовершенство нормативно- ¦ ¦ ¦ ¦налогообложения ¦ ¦ ¦ ¦правового регулирования ¦ ¦ +--+-----------------------------+-----+ ¦ ¦лизинговой деятельности ¦ ¦ ¦3 ¦Недостаток финансовых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------------------+-----+ +-----+----------------------------+----+ ¦4 ¦Конкуренция со стороны ¦ ¦ ¦ 9 ¦Информационная ¦ ¦ ¦ ¦других организаций, ¦ ¦ ¦ ¦непрозрачность деятельности ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих лизинговую ¦ ¦ ¦ ¦потребителей ¦ ¦ ¦ ¦деятельность ¦ ¦ +-----+----------------------------+----+ +--+-----------------------------+-----+ ¦ 10 ¦Отсутствие страхования ¦ ¦ ¦5 ¦Недостаток квалифицированных ¦ ¦ ¦ ¦рисков лизинговой ¦ ¦ ¦ ¦специалистов ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----------------------------+----+ +--+-----------------------------+-----+ ¦ 11 ¦Другие (укажите) ______ ¦ ¦ ¦6 ¦Высокий процент ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коммерческого кредита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+-----------------------------+-----+-+-----+----------------------------+----- Раздел 7. Отдельные финансово-экономические показатели деятельности лизингодателя -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦ ¦ Тысяча ¦¦N ¦ ¦ Тысяча ¦ ¦стро-¦ ¦ рублей ¦¦стро-¦ ¦ рублей ¦ ¦ки ¦ ¦ (код по ¦¦ки ¦ ¦ (код по ¦ ¦ ¦ ¦ОКЕИ - 384)¦¦ ¦ ¦ОКЕИ - 384)¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------++-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------++-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ 1 ¦Портфель лизинговых договоров - всего (сумма строк¦ ¦¦ 17 ¦ компенсация платы за привлеченные средства ¦ ¦ ¦ ¦2 - 9) ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ 18 ¦ возмещение НДС ¦ ¦ ¦ ¦ в том числе по группам клиентов- ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦ лизингополучателей: ¦ ¦¦ 19 ¦ возмещение других налогов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ 2 ¦ нефинансовые организации ¦ ¦¦ ¦ возмещение затрат по оказанию дополнительных ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ 20 ¦ услуг ¦ ¦ ¦ 3 ¦ кредитные организации ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ 21 ¦ выкупная стоимость лизингового имущества ¦ ¦ ¦ ¦ страховые организации и негосударственные ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ 4 ¦ пенсионные фонды ¦ ¦¦ 22 ¦ прочие затраты ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------++-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ 5 ¦ другие финансовые организации ¦ ¦¦ 23 ¦Расходы организации лизингодателя - всего (сумма ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ ¦строк 24 - 32) ¦ ¦ ¦ 6 ¦ НКОДХ ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ физические лица и индивидуальные ¦ ¦¦ 24 ¦ материальные затраты ¦ ¦ ¦ 7 ¦ предприниматели ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ 25 ¦ расходы на оплату труда ¦ ¦ ¦ 8 ¦ органы государственного управления ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ 26 ¦ налоги и социальные взносы ¦ ¦ ¦ 9 ¦ нерезиденты ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ 27 ¦ амортизация основных средств ¦ ¦ ¦ ¦Средняя остаточная стоимость основных средств, ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦находящихся в финансовом лизинге в отчетном ¦ ¦¦ 28 ¦ амортизация нематериальных активов ¦ ¦ ¦ 10 ¦периоде (сумма строк 11, 12) ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ ¦ расходы лизингодателя на приобретение имущества,¦ ¦ ¦ ¦ в том числе: ¦ ¦¦ 29 ¦ переданного по договору финансового лизинга ¦ ¦ ¦ 11 ¦ числящихся на балансе лизингодателя ¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ ¦ расходы на содержание переданного по договору ¦ ¦ ¦ 12 ¦ числящихся за балансом лизингодателя ¦ ¦¦ ¦ аренды (лизинга) имущества (кроме амортизации по¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------+¦ 30 ¦ этому имуществу) ¦ ¦ ¦ ¦Лизинговые платежи, начисленные в отчетном году, -¦ ¦+-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ 13 ¦всего ¦ ¦¦ 31 ¦ суточные (в составе командировочных расходов) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------++-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦ из них: ¦ ¦¦ 32 ¦ прочие расходы ¦ ¦ ¦ ¦ возмещение затрат лизингодателя (сумма строк 15 -¦ ¦------+--------------------------------------------------+------------ ¦ 14 ¦ 22) ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ 15 ¦ амортизация лизингового имущества ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------+ ¦ 16 ¦ страховые платежи ¦ ¦ ------+--------------------------------------------------+------------ БЛАГОДАРИМ ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО! Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) _____________ ______________ ___________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 18.07.2013 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Обследование деловой активности строительной организации. Форма № ДАС (квартальная)
- Форма соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств, связанных с реализацией мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий
- Форма направления женщин 40-60 лет на скрининговое маммографическое обследование молочных желез
- Форма заявки о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств, связанных с реализацией мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий
- Заявление лица, вступающего в брак, о согласии на бесплатное медицинское обследование
