Образец заявления о внесении данных в социальный регистр населения Московской области
Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Московской области по исполнению государственной функции по организации работы по созданию и ведению социального регистра населения Московской области
Образец заявления о внесении данных в социальный регистр населения Московской области
<наименование управления> Руководителю __________________________________ Управления (отдела) социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ В СОЦИАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ЖИТЕЛЕЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
--------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦Пол ¦ ¦ +-----------+----------------------+----------------+--------+-------+----+ ¦Имя ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ +-----------+----------------------+----------------+---------------------+ ¦Отчество ¦ ¦Конт. телефон ¦ ¦ +-----------+----------------------+----------------+---------------------+ ¦Адрес регистрации ¦ ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Адрес проживания ¦ ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦Документ, удостоверяющий личность: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Вид ¦Серия ¦Номер ¦Дата выдачи ¦Кем выдан ¦ +------------------+------+--------+------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------+--------+------------+-------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦СНИЛС в системе персонифицированного учета ПФ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦Полис обязательного медицинского страхования ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Лицевые счета в системе оплаты услуг ЖКХ: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование организации ¦Вид услуги ¦Номер лицевого ¦ ¦ ¦ ¦счета ¦ +---------------------------+--------------------------+------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------------------+------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +---------------------------+--------------------------+------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Соц. идентиф. номер в реестре ¦ ¦ ¦населения ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Основания для получения МСП: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Льготная категория ¦Дата начала ¦Дата окончания ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Документы, подтверждающие право на получение социальной поддержки: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование документа ¦Дата выдачи ¦Кем выдан ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Прочие документы: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование документа ¦Дата выдачи ¦Кем выдан ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------+----------------+-------------------
Прошу внести меня в социальный регистр жителей Московской области. Согласен на обработку и передачу персональных данных в рамках реализации положенных мне по законодательству мер социальной поддержки по утвержденным МСЗН МО регламентам взаимодействия с внешними организациями.
____________________ ___________________ (дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
(Фамилия И.О.) ____________________ _____________________ (дата) М.П. (подпись специалиста)
Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 10.12.2007 № 47-р
Похожие документы
- Образец заявки на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара Российской Федерации
- Образец заявки на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование в Российской Федерации
- Приказ об утверждении формы журнала регистрации вводного инструктажа (образец заполнения)
- Приказ об отказе в государственной регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (образец)
- Приказ об отказе в регистрации проспекта ценных бумаг (образец)
