Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

                             Образец заявления
о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств
и высокочастотных устройств гражданского назначения

В  соответствии  с  действующим  порядком  регистрации радиоэлектронных
средств  и  высокочастотных  устройств  гражданского  назначения  прошу Вас
зарегистрировать    (перерегистрировать)   нижеуказанное   радиоэлектронное
средство (высокочастотное устройство).

Общие сведения о заявителе

1.   Наименование    и    организационно-
правовая  форма  юридического   лица
(фамилия, имя, отчество  физического
лица;  имя,   фамилия,   гражданство
иностранного гражданина  и  лиц  без
гражданства)
_________________________________

2.   Место нахождения  юридического  лица
(место жительства физического  лица,
место    регистрации    иностранного
гражданина, лица без гражданства)
_________________________________

3.   Данные  документа,   удостоверяющего
личность    гражданина    Российской
Федерации,    для     индивидуальных
предпринимателей и  физических  лиц,
не    являющихся     индивидуальными
предпринимателями,      иностранного
гражданина, лица без гражданства
_________________________________

4.   Индивидуальный                 номер
налогоплательщика (при его наличии)
_________________________________

5.   Почтовый адрес                       _________________________________
_________________________________

6.   N телефона, факс, E-mail

Общие сведения о радиоэлектронных средствах
(высокочастотных устройствах) гражданского назначения

7.   Тип                                  _________________________________

8.   Наименование                         _________________________________

9.   Заводской  (серийный)   номер,   год
выпуска                              _________________________________

Общие процедурные сведения

10.  Дата  и  номер  решения   ГКРЧ   или _________________________________
разрешения     на      использование
радиочастот

11.  Позывной   сигнал.    Дата,    номер _________________________________
свидетельства     об     образовании
позывного сигнала, кем выдано

12.  Заявляемый срок регистрации          _________________________________

13.  Оформленное      свидетельство     о
регистрации прошу                    заламинировать    не ламинировать
(нужное подчеркнуть)

Владелец ___________________________  ___________ _________________________
должность (только для       подпись            Ф.И.О.
юридических лиц)

М.П. (при ее наличии)

Источник - Приказ Минкомсвязи России от 30.05.2012 № 146