Образец заявления о прекращении права физического лица или юридического лица при отказе от прав на земельный участок

Приложение 3 к Административному регламенту по предоставлению Федеральным агентством по управлению государственным имуществом государственной услуги по прекращению прав физических и юридических лиц в случае добровольного отказа от прав на земельные участки

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о прекращении права физического лица или юридического лица
при отказе от прав на земельный участок

В __________________________________________________
(Росимущество, территориальный орган Росимущества)
от _________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения о
государственной регистрации; для физических лиц
- фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) (далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей):
___________________________________________________.
(местонахождение юридического лица; место
регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей): ______________________

Прошу(сим) принять решение о прекращении права ________________________
(указывается, какое
право прекращается)
на земельный участок площадью _______________________ га, кадастровый номер
_______________________ (далее - Земельный участок).
1. Сведения о Земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

---------------------------------------------------------------------------
¦ _______________________________________________________________________ ¦
¦                     (субъект Российской Федерации)                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ _______________________________________________________________________ ¦
¦             (город, село и т.д. и иные адресные ориентиры)              ¦
---------------------------------------------------------------------------

1.2. Категория Земельного участка и вид разрешенного использования:
__________________________________________________________________________.
1.3. Ограничения использования и обременения Земельного участка:
__________________________________________________________________________.

Приложение: ________________

Заявитель: __________________________________________________   ___________
(Ф.И.О., должность представителя юридического лица    (подпись)
Ф.И.О. физического лица)

"__" ___________ 20__ г.                                            М.П.

Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 07.11.2011 № 621