Заявление члена некоммерческой организации - общества взаимного страхования об отказе от участия в обществе

                                     ______________________________________
(наименование общества
взаимного страхования)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. члена
общества взаимного страхования)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
об отказе от участия в обществе взаимного страхования

____________________________________________________, являющийся членом
(наименование или Ф.И.О. члена общества
взаимного страхования)
__________________________, что подтверждается ___________________________,
(наименование общества
взаимного страхования)
на  основании  ч.  2  ст.  8  Федерального  закона  от 29.11.2007  N 286-ФЗ
"О взаимном страховании" заявляет о выходе из _____________________________
(наименование общества
взаимного страхования)
с "__"___________ ____ г.
Просьба в срок до ________________ выдать следующее имущество общества:
________________________________, внесенное _______________________________
(наименование или Ф.И.О. члена
общества взаимного страхования)
в качестве вступительного взноса, стоимостью _____ (______________) рублей,
что подтверждается _____________________________________  1 . Или выплатить
стоимость этого имущества в размере _____ (____________) рублей в следующем
порядке: ______________________________________________.

Приложения:
1. Копия  документа,  подтверждающего  членство  в  обществе  взаимного
страхования.
2. Документы, подтверждающие стоимость имущества, внесенного в качестве
вступительного взноса.
3. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)