Образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ СВЯЗИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности в области оказания услуг связи

1. Соискатель
лицензии:                  ________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма
юридического лица в соответствии
с учредительными документами или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего личность
(для индивидуального предпринимателя))
Место нахождения: _________________________________________________________
(место нахождения (жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
Почтовый адрес  1 : _______________________________________________________
(адрес для переписки)
Банковские
реквизиты: ________________________________________________________________
ИНН  1 : _______________________
Телефон  1 : ______________________ Факс  1 : __________________
2. Наименование услуги связи: _____________________________________________
3. Территория, на которой будет
оказываться услуга связи и создаваться
сеть связи: _______________________________________________________________
4. Категория сети связи: __________________________________________________
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии
намерен осуществлять деятельность в области
оказания услуг связи: _____________________________________________________
За   представление   в   лицензирующий   орган недостоверных или искаженных
сведений   соискатель  лицензии  несет  ответственность  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.

_ Я ознакомлен (ознакомлена) с  порядком  подачи  заявления  в  электронном
виде.
_  Я  подтверждаю  свое  согласие  на  передачу  информации  в  электронной
форме заявления (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи
сети Интернет.

Соискатель                          Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________              ________________________________
МП

Источник - Приказ Минкомсвязи России от 27.12.2011 № 357