Образец заявления служащего Федеральной службы судебных приставов о предоставлении путевки

Приложение N 1 к Временному положению об организации санаторно-курортного лечения и оздоровительного отдыха в ФГКУ "Санаторий ФССП России "Зеленая долина"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ

                                                  Председателю комиссии
по социальному страхованию
с указанием штатной должности
Ф.И.О.
от __________________________
(занимаемая должность)
____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _____
____________________________,
телефоны: ___________________

Заявление

Прошу предоставить __________________ путевку(и) в ФГКУ "Санаторий ФССП
(количество)
России "Зеленая долина" на ___________ 20__ года для ______________________
(месяц)                        (Ф.И.О.)
и членов моей семьи _______________________________________________________
(жена, муж, Ф.И.О. полностью; сын, дочь, год рождения)
Выслуга лет в ФССП России __________; на государственной службе __________.
Санаторно-курортное лечение получал(а) в ____________ году.
Имею льготы: ______________________________________________________________
(в соответствии с действующим законодательством)
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
(документы в соответствии с пунктом 4.2 Инструкции)
___________      _____________________
(подпись)           (расшифровка)
"__" ____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю
___________________________________________________________________________
(начальник Управления государственной службы и кадров, подразделения
государственной службы и кадров)
_____________________                                 _____________________
(подпись)                                           (расшифровка)
"__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Выписка из решения комиссии по социальному страхованию: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол N от "__" ____________ 20__ г.

Председатель комиссии по социальному страхованию _________  _______________
(подпись)   (расшифровка)
Секретарь комиссии по социальному страхованию    _________  _______________
(подпись)   (расшифровка)

Источник - Приказ ФССП России от 05.07.2012 № 316