Образец талона (направления) на получение проездных билетов на авиационный транспорт для проезда к месту отдыха и обратно (приложение к договору на перевозку пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно авиационным транспортом на внутренних авиалиниях)
Приложение 3 к Договору на перевозку пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно авиационным транспортом на внутренних авиалиниях
ОБРАЗЕЦ ТАЛОНА (НАПРАВЛЕНИЯ) НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОЕЗДНЫХ БИЛЕТОВ НА АВИАЦИОННЫЙ ТРАНСПОРТ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
------------------------------------------------------------------ ¦ Талон (направление) ¦ ¦ ¦ПФР на получение проездных ¦ Настоящий талон дает право ¦ ¦ билетов на авиационный ¦ на получение проездных ¦ ¦ транспорт для проезда ¦Л билетов на авиационный ¦ ¦ к месту отдыха и обратно ¦и транспорт для проезда к месту ¦ ¦ ¦н отдыха на территории ¦ ¦_______________________________¦и Российской Федерации и ¦ ¦ (Наименование территориального¦я обратно ¦ ¦ органа ПФР) ¦ ¦ ¦_______________________________¦с Талон не дает права ¦ ¦ (Название транспортной ¦г безбилетного проезда ¦ ¦ организации) ¦и ¦ ¦Договор от _______ N __________¦б Передача талона другому лицу ¦ ¦Срок действия талона с __ по __¦а запрещается ¦ ¦Фамилия _______________________¦ ¦ ¦Имя ___________________________¦ Действителен при предъявлении ¦ ¦Отчество ______________________¦ документа, удостоверяющего ¦ ¦Полный маршрут следования _____¦ личность ¦ ¦_______________________________¦ ¦ ¦Пункт отправления _____________¦ Проездной билет подлежит ¦ ¦_______________________________¦ возврату в орган ПФР, ¦ ¦Пункт назначения ______________¦ в котором получен специальный ¦ ¦_______________________________¦ талон (направление) ¦ ¦Код категории __ Код региона __¦ ¦ ¦СНИЛС _________________________¦ ¦ ¦ (страховой номер ¦ ¦ ¦ индивидуального ¦ ¦ ¦ лицевого счета) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_________________ ____________¦ ¦ ¦ (подпись (Ф.И.О.) ¦ ¦ ¦ ответственного ¦ ¦ ¦ лица) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦М.П. Серия 000000 ¦ ¦ ¦Гербовая печать Подделка ¦ ¦ ¦ преследуется ¦ ¦ ¦ по закону ¦ ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ +------------------------------T+------------------------------- ¦ ¦ Корешок талона (направления)¦¦ ¦ ¦ ¦ПФР на получение проездных ¦¦ --------------------------- ¦ ¦ ¦ билетов на авиационный ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транспорт для проезда ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ к месту отдыха и обратно ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Наименование территориальног ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ органа ПФР) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦¦Л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (Название транспортной ¦¦и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации) ¦¦н ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Договор от _______ N _________¦¦и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Срок действия талона с __ по _¦¦я ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия ______________________¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Имя __________________________¦¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отчество _____________________¦¦г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Полный маршрут следования ____¦¦и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦¦б ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пункт отправления ____________¦¦а ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пункт назначения _____________¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Код категории __ Код региона _¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СНИЛС ________________________¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (страховой номе𠦦 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ индивидуального ¦¦ --------------------------- ¦ ¦ ¦ лицевого счета) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦_________________ ___________¦¦ ¦ ¦ ¦ (подпись (Ф.И.О.) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ответственного ¦¦ ¦ ¦ ¦ лица) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦М.П. Серия 000000¦¦ ¦ ¦ ¦Гербовая печать Подделка ¦¦ ¦ ¦ ¦ преследуется¦¦ ¦ ¦ ¦ по закону ¦¦ ¦ ¦ -------------------------------++------------------------------+--
Заместитель начальника
Департамента финансового
обеспечения системы ПФР
О.В.НИКИТИНА
Источник - Распоряжение ПФ РФ от 14.07.2005 № 122Р
Похожие документы
- Образцы талонов на льготное бытовое обслуживание участников Великой Отечественной войны и лиц, к ним приравненных, на территории городского округа Орехово-Зуево Московской области
- Образцы талонов на получение бесплатного питания
- Образцы талонов на питание участникам и судьям спортивных соревнований и учебно-тренировочных сборов
- Обратный талон к курсовке в оздоровительное учреждение. Форма № 3
- Стандартный талон-направление беременной женщины в окружные кабинеты пренатальной диагностики нарушений развития ребенка
