Стандартный талон-направление беременной женщины в окружные кабинеты пренатальной диагностики нарушений развития ребенка
Приложение 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 2 декабря 2010 г. N 951
Стандартный талон-направление --------------------- Данные о пациентке ¦ штрих-код ¦ (заполняются в женской консультации) --------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ФИО беременной: __________________________________________________________________________¦ ¦Дата рождения: ____________________________ Номер карты беременной: ______________________¦ ¦Адрес проживания: Улица: ________________________________ Дом: __________ Квартира: ______¦ ¦Район: ____________________________________ Нас. пункт: __________________________________¦ ¦Телефон: ____________________________________ Профессия: _________________________________¦ ¦Номер ТМО: _______________________ Город: ________________ Номер Ж/К: ____________________¦ ¦ФИО врача Конт. тел.: ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦АНАМНЕЗ:¦Первый день последней менструации ¦Количество родов ¦ +--------+T-------------------------------------------+------------------------------------+ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦Вес (кг) ¦Этническая группа: L- белая; L- черная; L- азиатка; L- Восточная Азия; L- другое¦ +---------+--------------------------------------------------------------------------------+ ¦ -¬ -¬ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Курение: L- да; L- нет ¦Индукция овуляции: L- да; L- нет ¦ +-----------------------+------------------------------------------------------------------+ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦Зачатие: L- естественное; L- ЭКО; L- инсеминация спермой мужа; L-инсеминация донорская; ¦ ¦-¬ -¬ ¦ ¦L- GIFT; L- ICSI ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦если ЭКО, то укажите: L- замороженная яйцеклетка; L- донорская яйцеклетка; L- донорский ¦ ¦эмбрион ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: L- трисомия 21; L- трисомия 18; ¦ ¦-¬ ¦ ¦L- трисомия 13 ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- Данные об обследовании (заполняются в окружном центре ПД) -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦УЗИ: ¦Дата ¦Номер МО ¦Врач УЗД (ФИО): ¦ +-----+---------------------+---------------------------+----------------------------------+ ¦FMF сертификат ¦FMF ID ¦ +------------------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ -¬ -¬ ¦Количество плодов ¦ ¦Многоплодная беременность: L- да; L- нет ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------------------------------------+ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Хориальность: L- монохориальная; L- дихориальная ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦ ¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦ ¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦ ¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Биохимический скрининг:¦Дата взятия крови: ¦Место для наклейки ¦ +------------------------ ¦со штрих-кодом ¦ ¦ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________ --------------------+ ¦ ¦ ¦Штамп окружного кабинета ПД М.П. врача ОК ПД ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга¦ ¦вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет ¦ ¦индивидуального риска и учета случаев ПД ¦ --------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздрава МО от 02.12.2010 № 951
Похожие документы
- Исковое заявление страховщика в арбитражный суд о взыскании в порядке регресса с оператора технического осмотра, выдавшего оригинал талона технического осмотра, страховой выплаты в размере произведенной страховщиком, если страховой случай наступил вследствие неисправности транспортного средства и такая неисправность выявлена в момент проведения этим оператором технического осмотра, но сведения о ней не были внесены в диагностическую карту
- Форма технического задания на проведение проверки выпуска, состояния и применения средств измерений, методик выполнения измерений, эталонов и соблюдения метрологических правил и норм (обязательная форма)
- Форма талонов-предупреждений по охране труда
- Форма талонов на льготное бытовое обслуживание участников Великой Отечественной войны и лиц, к ним приравненных в городе Орехово-Зуево Московской области
- Форма талона-уведомления о принятии рапорта военнослужащего Вооруженных сил Российской Федерации о факте обращения в целях склонения его к совершению коррупционных правонарушений
