Образец составления и оформления бланка сопроводительного адреса к посылке при комбинированном способе пересылки. Форма № 116
Приложение N 3 к Порядку, утвержденному приказом от 17.05.2012 N 114-п
ОБРАЗЕЦ СОСТАВЛЕНИЯ И ОФОРМЛЕНИЯ БЛАНКА СОПРОВОДИТЕЛЬНОГО АДРЕСА К ПОСЫЛКЕ Ф. 116 ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ СПОСОБЕ ПЕРЕСЫЛКИ
------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ....................... ....................................................¦ ¦ . . . ф. 116 ¦ ¦ . ПОЧТА РОССИИ . . ¦ ¦ . ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ . . ¦ ¦ . ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ . . --------------- ¦ ¦ . 115127 68 83867 3 . . ¦ 13.03.2012 ¦ ¦ ¦ ....................... . ¦ 115127 ¦ ¦ ¦ . ¦ Москва ¦ ¦ ¦ Герб . --------------- ¦ ¦ России . С описью ¦ ¦ N _____________ ....................................................¦ ¦ ПОЧТА (по накладной ------------------ ¦ ¦ РОССИИ ф. 16) ¦ Оттиск КПШ ¦ Хабаровска ¦ ¦ ¦ОПС места приема¦ АВИА от ---------- ¦ ¦ ------------------ ¦ ¦ ---------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦--------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ 500 (Пятьсот) руб. 00 коп. ¦¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ (сумма объявленной ценности) ¦ 9 кг 900 гр ¦ ¦ ¦ ¦Вес -------------------- ¦ ¦ И ¦--------------------------------------------------¦ ¦ ¦ с ¦¦ 500 (Пятьсот) руб. 00 коп. ¦¦ 3744 руб. 80 коп. ¦ ¦ п ¦--------------------------------------------------¦Плата: ----------------- ¦ ¦ р ¦ (сумма наложенного платежа) ¦ ¦ ¦ а ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ в ¦ Амосовой Галине Игоревне ¦________________________ ¦ ¦ л ¦Кому --------------------------------------------¦ (подпись оператора) ¦ ¦ е ¦ ул. Шоссейная, д. 5, кв. 12 ¦ ¦ ¦ н ¦Адрес --------------------------------------------¦ ¦ ¦ и ¦ г. Анадырь ¦ ¦ ¦ я ¦--------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ -------------¦ ¦ ¦ н ¦ ¦6¦8¦9¦0¦0¦0¦------------------------- ¦ ¦ е ¦-------------------------------------+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ООО "Волна" ¦ ¦ ¦ д ¦От кого ------------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ о ¦ Варшавское шоссе, д. 39 ¦ ¦ ¦ п ¦Адрес --------------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ у ¦ г. Москва ¦1¦1¦7¦1¦0¦5¦¦ ¦ ¦ с ¦-------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ к ¦ ¦ ¦ ¦ а ¦Запрещенных к пересылке вложений нет. Подпись ¦ ¦ ¦ ю ¦С требованиями к упаковке ознакомлен ____________________________________¦ ¦ ¦ т ¦ (подпись отправителя) ¦ ¦ ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ я ¦Предъявлен ____________________ Серия ____ N _______ выдан _______ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ (наим. докум.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (наименование учреждения, выдавшего документ) ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦.................................. линия отреза ...................................¦ ¦ ---------------........................... ¦ ¦ ¦ 13.03.2012 ¦ ¦ ¦ Герб России ¦ 115127 ¦ ¦ ¦ Извещение N ____ ¦ Москва ¦ ¦ ¦ ПОЧТА РОССИИ к посылке --------------- ¦ ¦Об- 9 кг 900 гр Оттиск КПШ ¦ ¦ве- Вес ------------- ОПС места приема .......................... ¦ ¦ден- ----------------------------- ¦ ¦ное Номер почтового идентификатора ¦1¦1¦5¦1¦2¦7¦6¦8¦8¦3¦8¦6¦7¦3¦ ¦ ¦жир- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ной ¦ ¦чер- ---------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦той ¦Сумма объявленной Сумма наложенного ¦ ¦ ¦за- ¦ 500 500 ¦ ¦ ¦пол- ¦ценности --------------- руб. платежа ---------------- руб. ¦ ¦ ¦ня- ¦ ¦ ¦ ¦ется ¦ Амосовой Галине Игоревне ¦ ¦ ¦от- ¦Кому -------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦пра- ¦ ул. Шоссейная, д. 5, кв. 12 ¦ ¦ ¦ви- ¦Адрес ------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦те- ¦ ------------- ¦ ¦ ¦лем ¦ г. Анадырь ¦6¦8¦9¦0¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦--------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Извещение доставил _________________________________________________________ ¦ ¦ (дата и подпись) ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------------------------------------------
Образец бланка сопроводительного адреса ф. 116 к посылке (оборотная сторона)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ф. 116¦ ¦ Извещение передано в доставку _____________________________ ¦ ¦ (дата и подпись) ¦ ¦ Вторичное извещение выписано ______________________________ ¦ ¦ (дата и подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ Плата: ¦ ¦ ¦ ¦ За доставку _______ руб. __ коп. За хранение ______ руб. __ коп.¦ ¦ ¦ ¦ Отметки о досылке и возвращении ¦ ¦ ___________________________________________________________________¦ ¦ ___________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Плата: ¦ ¦ За возвращение, ¦ ¦ досылку __________ руб. ___ коп. "__" ________ 20__ г. ___________¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------¦ ¦Об- ¦ Отметка о предоставленном документе и подпись адресата ¦¦ ¦ве- ¦ ¦¦ ¦ден- ¦Предъявлен ________________________ Серия ______ N _______________¦¦ ¦ное ¦ (наименование документа) ¦¦ ¦жир- ¦ ¦¦ ¦ной ¦Выдан "__" ________________ 20__ г. кем ________________________¦¦ ¦чер- ¦ (наименование ¦¦ ¦той ¦__________________________________________________________________¦¦ ¦за- ¦ учреждения, выдавшего документ) ¦¦ ¦пол- ¦ ¦¦ ¦ня- ¦При получении посылок, адресованных "До востребования", по месту¦¦ ¦ется ¦работы, учебы, на а/я, при проживании по другому ------------------¦ ¦от- ¦адресу укажите сведения о месте регистрации ¦ -------------- ¦ ¦пра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ви- ¦Зарегистрирован по адресу: _____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦те- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лем ¦Посылку с верным весом, исправными упаковкой, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печатями и перевязью получил. Даю свое согласие ¦ -------------- ¦ ¦ ¦на обработку моих персональных данных. ¦ (оттиск КПШ ОПС ¦ ¦ ¦ ¦ места вручения) ¦ ¦ ¦"__" ____________ 20__ г. ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (подпись адресата) ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Выдал ___________ по доверенности N ____ от "__" ________ 20__ г.¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ ¦ ¦............................. линия отреза ..............................¦ ¦ ¦ ¦ Выдача производится по адресу: _____________________________________¦ ¦ _________________________ от ________________ до ___________________¦ ¦ ¦ ¦ Для письменного сообщения ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________________________________ -------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------- ¦ ¦ (оттиск КПШ ОПС ¦ ¦ места вручения) ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 № 114-п
Похожие документы
- Образец составления и оформления бланка почтового перевода наложенного платежа. Форма № 113эн
- Образец составления и оформления бланка "Описи вложения". Форма № 107
- Образец формы описи дел постоянного хранения и по личному составу структурного подразделения Управления (Межрегиональной инспекции)
- Образец формы и примерный состав задания на проектирование объекта строительства, финансируемого ОАО "РЖД"
- Обращение о направлении уполномоченных представителей в состав комиссии по определению места примыкания к железнодорожному пути
