Образец опросного листка по обеспечению безопасности работ на судне и берегу (образец)
Приложение N 2 к Правилам безопасности морской перевозки грузов (п. 12)
(Образец) ОПРОСНЫЙ ЛИСТОК ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТ НА СУДНЕ И БЕРЕГУ 1 (Рекомендуемая форма) Название судна ___________________ Порт ________________________ Причал ____________________________ Дата прибытия _______________ Дата отхода _______________________ ---------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Судно ¦ Организация, ¦ ¦ ¦ ¦ выполняющая ¦ ¦ ¦ ¦ перегрузку ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦1. Соответствуют ли швартовные меры и ¦ --- ¦ --- ¦ ¦устройства всем местным условиям: приливам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течениям, погоде, движению судов и ¦ --- ¦ --- ¦ ¦плавсредств, находящихся у причала? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦2. Имеется ли безопасное средство прохода с ¦ --- ¦ --- ¦ ¦судна на причал? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦На ответственности судна/организации, ¦ --- ¦ --- ¦ ¦выполняющей перегрузку (вычеркнуть ¦ ¦ ¦ ¦необходимое) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦3. Безопасна ли атмосфера в трюмах и закрытых¦ ¦ ¦ ¦помещениях, в которые может потребоваться ¦ ¦ ¦ ¦доступ; определены ли грузы, прошедшие ¦ --- ¦ --- ¦ ¦обработку фумигантами, и согласована ли между¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦судном и организацией, выполняющей ¦ --- ¦ --- ¦ ¦перегрузку, необходимость проведения контроля¦ ¦ ¦ ¦атмосферы? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦4. Обеспечена ли на судне достаточная ¦ --- ¦ --- ¦ ¦освещенность? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦5. Находится ли в рабочем состоянии система ¦ --- ¦ --- ¦ ¦связи судно - организация, выполняющая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перегрузку? ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Способ связи..... Язык...... ¦ ¦ ¦ ¦Радиоканалы/номера телефонов...... ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦6. Была ли согласована процедура сообщений и ¦ --- ¦ --- ¦ ¦регистрации повреждений, полученных при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проведении грузовых операций? ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦7. Обеспечил ли грузовладелец капитана ¦ --- ¦ --- ¦ ¦информацией о грузе в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требованиями главы VI Конвенции СОЛАС-74? ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦8. Имеется ли на борту Наставление по ¦ --- ¦ --- ¦ ¦креплению груза, подлежащего погрузке? ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦9. Обсуждался ли вопрос необходимости ¦ --- ¦ --- ¦ ¦крепления груза и была ли достигнута ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договоренность о методе укладки и схеме ¦ --- ¦ --- ¦ ¦крепления? ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦10. Обеспечено ли судно достаточным ¦ --- ¦ --- ¦ ¦количеством сепарационных и крепежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материалов и устройств? ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------------------------------------+-------+--------------+ ¦11. Извещена ли организация, выполняющая ¦ --- ¦ --- ¦ ¦перегрузку, о времени, необходимом судну для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки к выходу в море по завершении ¦ --- ¦ --- ¦ ¦грузовых операций? ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------+-------+--------------- Представитель судна Представитель береговой службы Подпись ______________________ Подпись __________________________ Фамилия ______________________ Фамилия __________________________ Занимаемая должность _________ Занимаемая должность _____________
1 Капитан заполняет опросный листок вместе с оператором организации, выполняющей перегрузку. Безопасность при проведении работ может быть гарантирована только в том случае, если на все приведенные в листке вопросы будет дан положительный ответ. В противном случае после обоснования причины отрицательного ответа администрации судна и береговой службе следует согласовать вопрос о принятии соответствующих мер предосторожности. Если ответ на вопрос не представляется возможным, следует сделать соответствующую пометку.
Источник - Приказ Минтранса РФ от 21.04.2003 № ВР-1/п (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Образец оборотной стороны титульного листа нормативного документа системы государственного санитарно-эпидемиологического нормирования
- Образец диплома специалиста
- Образец диплома специалиста с отличием
- Образец надписи нотариуса на закладной по ипотеке о количестве прошитых, пронумерованных и скрепленных печатью листов
- Образец наградного листа города Протвино
