Образец оформления описи вложения на застрахованное отправление EMS. Форма № 107-е
Приложение N 12 к Порядку, утвержденному приказом от 17.05.2012 N 114-п
ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ОПИСИ ВЛОЖЕНИЯ Ф. 107-E НА ЗАСТРАХОВАННОЕ ОТПРАВЛЕНИЕ EMS
Ф. 107-E ОПИСЬ ВЛОЖЕНИЯ EA015319716RU N отправления EMS: ........................................................ Щепаку Тарасу Карловичу Кому: --------------------------------------------------------------------- проспект 50 лет Октября д. 44 кв. 188 г. Тверь 170040 Адрес: -------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦N N ¦ Наименование предметов ¦ Количество ¦ Общая ¦ ¦п/п ¦ ¦ предметов, ¦ стоимость, ¦ ¦ ¦ ¦ штук ¦ руб. ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 1 ¦Фоторамка ¦ 5 ¦ 1750 ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 2 ¦Фотоаппарат Nikon D40 kit ¦ 1 ¦ 21000 ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+------------+--------------+ ¦ ¦ ИТОГО 1 : ¦ 6 ¦ 22750 ¦ -----+----------------------------------------+------------+--------------- -------------------------------- 1 Не более 1 000 000 руб. для драгоценных металлов и камней; 300 000 - для иных товарных вложений; 20 000 - для корреспонденций. Отправитель просит ФГУП "Почта России" включить свои отправления EMS в страховое покрытие по Договору страхования грузов N 788978 от 22.09.2004, заключенного между ФГУП "Почта России" и ОСАО "Ингосстрах". отправитель - Коробов С.К. Выгодоприобретателем назначается ----------------------------- Отправитель (выделить необходимое): --- ¦ ¦ Юридическое лицо (Наименование организации) --- Страховая сумма: __________________________________________________________ (цифрами) (прописью) Сборы, связанные со страхованием: _________________________________________ (цифрами) (прописью) Условия страхования: согласно пар. 2 п. 1 Правил транспортного страхования грузов. При пересылке отправлений с вложенными электромеханическими приборами или оборудованием исключаются убытки, произведенные в результате нарушений в работе электрических/электронных схем, механических неполадок, если они не явились следствием повреждений, причиненных грузу или/и упаковке во время транспортировки. --- ¦V¦ Физическое лицо (Ф.И.О.) --- Условия страхования: согласно пар. 2 п. 3 Правил транспортного страхования грузов, включая убытки, происшедшие вследствие кражи и/или недоставки целых мест. 22750 руб. Двадцать две тысячи семьсот пятьдесят рублей Страховая сумма: ---------------------------------------------------------- (цифрами) (прописью) Одна тысяча триста шестьдесят 1365 руб. пять рублей Сборы, связанные со страхованием: ----------------------------------------- (цифрами) (прописью) (--------------) Период действия Страхования - в соответствии с пунктом ( ПОЧТА РОССИИ ) 6.3 Договора страхования грузов N 788978 от 22.09.2004 ( ) С условиями страхования, которые приведены на обороте, ( -------- ) ознакомлен. (* 05 05 2009 *) Коробов С.К. ( -------- ) Отправитель ------------------------------- ( * к67 * ) (подпись/расшифровка) ( ) оператор Савельева ( МОСКВА EMS ) Проверил ---------------------------------- ( ППС-2 130202 ) (должность, подпись почтового (--------------) работника) (оттиск Исправления не допускаются календарного почтового штемпеля ОПС места приема) ---------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------
Источник - Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 № 114-п
![, заглавная страница](documents/i/77979_.gif)
Похожие документы
- Образец описи дел постоянного срока хранения, передаваемых в архив
- Образец внутренней описи документов, находящихся в деле
- Образец внутренней описи документов дела. Вариант 2
- Образец внутренней описи документов дела в учреждении (органе) уголовно-исполнительной системы
- Образец формы описи дел временного (более 10 лет) хранения структурного подразделения Управления (Межрегиональной инспекции)