Образец оформления описи вложения на застрахованное отправление EMS. Форма № 107-е

Приложение N 12 к Порядку, утвержденному приказом от 17.05.2012 N 114-п

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ОПИСИ ВЛОЖЕНИЯ Ф. 107-E НА ЗАСТРАХОВАННОЕ ОТПРАВЛЕНИЕ EMS

                                                                   Ф. 107-E

ОПИСЬ ВЛОЖЕНИЯ

EA015319716RU
N отправления EMS: ........................................................
Щепаку Тарасу Карловичу
Кому: ---------------------------------------------------------------------
проспект 50 лет Октября д. 44 кв. 188 г. Тверь 170040
Адрес: --------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦N N ¦         Наименование предметов         ¦ Количество ¦    Общая     ¦
¦п/п ¦                                        ¦ предметов, ¦  стоимость,  ¦
¦    ¦                                        ¦    штук    ¦     руб.     ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 1  ¦Фоторамка                               ¦     5      ¦     1750     ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 2  ¦Фотоаппарат Nikon D40 kit               ¦     1      ¦     21000    ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 3  ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 4  ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 5  ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 6  ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 7  ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 8  ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 9  ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦ 10 ¦                                        ¦            ¦              ¦
+----+----------------------------------------+------------+--------------+
¦    ¦                          ИТОГО  1 :    ¦     6      ¦     22750    ¦
-----+----------------------------------------+------------+---------------

--------------------------------
1  Не более 1 000 000 руб. для драгоценных металлов и камней;  300 000
- для иных товарных вложений; 20 000 - для корреспонденций.

Отправитель просит ФГУП "Почта России" включить свои отправления  EMS     в
страховое покрытие по Договору страхования грузов N  788978  от 22.09.2004,
заключенного   между   ФГУП   "Почта   России"   и    ОСАО    "Ингосстрах".
отправитель - Коробов С.К.
Выгодоприобретателем назначается -----------------------------
Отправитель (выделить необходимое):
---
¦ ¦ Юридическое лицо (Наименование организации)
---
Страховая сумма: __________________________________________________________
(цифрами)                      (прописью)
Сборы, связанные со страхованием: _________________________________________
(цифрами)             (прописью)
Условия страхования: согласно пар. 2 п. 1 Правил транспортного  страхования
грузов.  При  пересылке  отправлений   с   вложенными  электромеханическими
приборами или оборудованием исключаются убытки,  произведенные в результате
нарушений в работе электрических/электронных схем,  механических неполадок,
если  они  не  явились  следствием  повреждений,  причиненных  грузу  или/и
упаковке во время транспортировки.
---
¦V¦ Физическое лицо (Ф.И.О.)
---
Условия страхования: согласно пар. 2 п. 3 Правил  транспортного страхования
грузов, включая убытки, происшедшие вследствие кражи и/или недоставки целых
мест.
22750 руб. Двадцать две тысячи семьсот пятьдесят рублей
Страховая сумма: ----------------------------------------------------------
(цифрами)                   (прописью)
Одна тысяча триста шестьдесят
1365 руб.           пять рублей
Сборы, связанные со страхованием: -----------------------------------------
(цифрами)           (прописью)
(--------------)
Период  действия  Страхования - в соответствии с пунктом   ( ПОЧТА РОССИИ )
6.3  Договора страхования грузов N 788978 от 22.09.2004    (              )
С условиями страхования, которые приведены на обороте,     (   --------   )
ознакомлен.                                                (* 05 05 2009 *)
Коробов С.К.                                  (   --------   )
Отправитель -------------------------------                (    * к67  *  )
(подпись/расшифровка)                        (              )
оператор Савельева                               (  МОСКВА EMS  )
Проверил ----------------------------------                ( ППС-2 130202 )
(должность, подпись почтового                   (--------------)
работника)                                  (оттиск
Исправления не допускаются                                   календарного
почтового
штемпеля ОПС
места приема)
----------------
¦              ¦
¦              ¦
----------------

Источник - Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 № 114-п