Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике

Приложение N 7 к Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.4.2318-08

(справочное)

                                  Образец
Международного свидетельства о вакцинации
или профилактике

Настоящим удостоверяется, что [фамилия, имя] _____, дата рождения ________,
пол _______________________________________________________________________
гражданство ____________, национальный идентификационный документ, в случае
применимости ______________________________________________________________
чья подпись следует _______________________________________________________
указанного числа был вакцинирован или получил средство профилактики против:
(название болезни или состояния) __________________________________________
в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.

---------------------------------------------------------------------------------
¦ Вакцина или ¦Дата¦    Подпись и    ¦Изготовитель и¦Свидетельство¦ Официальная ¦
¦  средство   ¦    ¦должность врача- ¦ номер партии ¦действительно¦   печать    ¦
¦профилактики ¦    ¦   клинициста,   ¦ вакцины или  ¦  с ______   ¦ учреждения, ¦
¦             ¦    ¦ осуществляющего ¦   средства   ¦  по _____   ¦где проведена¦
¦             ¦    ¦    контроль     ¦ профилактики ¦             ¦  процедура  ¦
+-------------+----+-----------------+--------------+-------------+-------------+
¦1.           ¦    ¦                 ¦              ¦             ¦             ¦
¦             ¦    ¦                 ¦              ¦             ¦             ¦
+-------------+----+-----------------+--------------+-------------+-------------+
¦2.           ¦    ¦                 ¦              ¦             ¦             ¦
¦             ¦    ¦                 ¦              ¦             ¦             ¦
--------------+----+-----------------+--------------+-------------+--------------

Настоящее   свидетельство  действительно  только  в  том  случае,  если
применяемая   вакцина   или   средство  профилактики  утверждены  Всемирной
организацией здравоохранения.
Настоящее   свидетельство  должно  быть  подписано  врачом-клиницистом,
который   является   практикующим   врачом,   или   другим   уполномоченным
медработником, осуществляющим контроль за введением вакцины или применением
средства профилактики.
На   свидетельстве  должен  быть  также  проставлен  официальный  штамп
учреждения,  где произведена процедура; однако он не принимается в качестве
замены его подписи.
Любые  изменения  настоящего  свидетельства, подчистка или незаполнение
какой-либо его части могут сделать его недействительным.
Срок  действия настоящего свидетельства продлевается до даты, указанной
конкретно для проведения вакцинации или профилактики.
Свидетельство  полностью  заполняется  на  английском  или  французском
языках.  Это  же  свидетельство может быть также заполнено на ином языке, в
дополнение к английскому или французскому.

Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.01.2008 № 3