Образец извещения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Приложение 1 к Распоряжению ПФ РФ от 4 июля 2002 г. No. 72р

ОБРАЗЕЦ ИЗВЕЩЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (В ЧАСТИ ЗАРАБОТКА ЗА 2000 - 2001 ГГ.)

Страховой номер
индивидуального лицевого счета: 101-101-101 99
Фамилия                         ПОПОВ
Имя                             АНДРЕЙ
Отчество                        НИКОЛАЕВИЧ
Дата рождения:                  15.03.1950
Место рождения
город (село, дер., ...)     АЛЕКСАНДРОВ
район
область (край, респ., ...)  ВЛАДИМИРСКАЯ ОБЛАСТЬ
страна

Ваш  среднемесячный  заработок  за  2000  - 2001 гг.,  учитываемый при
назначении пенсии, составляет - 5442,17 руб.

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении государственной пенсии:

----------------------------------------------------------------------
¦No.¦     Наименование организации     ¦     Год     ¦  Общая сумма  ¦
¦п/п¦         (место работы)           ¦             ¦   заработка,  ¦
¦   ¦                                  ¦             ¦      руб.     ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦ООО "ШАРМ"                        ¦     2000    ¦   24578,00    ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦ 2 ¦ЗАО "КРОКУС"                      ¦     2000    ¦   34589,00    ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦ 3 ¦Поликлиника No. 56                ¦     2000    ¦   11345,00    ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦ 4 ¦Поликлиника No. 58                ¦     2000    ¦    2600,00    ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦ 5 ¦Поликлиника No. 59                ¦     2001    ¦    1500,00    ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦ 6 ¦Поликлиника No. 69                ¦     2001    ¦   56000,00    ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦...¦                                  ¦             ¦               ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦18 ¦                                  ¦             ¦               ¦
+---+----------------------------------+-------------+---------------+
¦   ¦Итого за 2000 - 2001 гг.          ¦             ¦  130612,00    ¦
----+----------------------------------+-------------+----------------

Источник - Распоряжение ПФ РФ от 04.07.2002 № 72Р