Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты иностранного производства, представляемых на государственную регистрацию
Приложение N 6 к Методике установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты иностранного производства, представляемых на государственную регистрацию _____________________________________________________ (наименование организации-заявителя) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование ¦Лекарственная¦Количество¦Код¦ Отпускная цена в ¦ Проект ¦Действующая ¦ Сборы за ¦ Проект ¦ ¦п/п¦лекарственного¦ форма, ¦в потре- ¦ТН ¦стране производителя¦отпускной ¦ ставка ¦ таможенное ¦ отпускной ¦ ¦ ¦ препарата ¦дозировка или¦бительской¦ВЭД¦ и в странах, где ¦ цены ¦ таможенной ¦оформление и¦ цены с ¦ ¦ ¦ ¦концентрация,¦упаковке ¦ ¦ зарегистрирован ¦"поставка ¦ пошлины ¦транспортные¦ учетом ¦ ¦ ¦ ¦ объем, ¦ ¦ ¦ лекарственный ¦без оплаты¦ ¦ расходы ¦таможенных и¦ ¦ ¦ ¦активность в ¦ ¦ ¦ препарат ¦ пошлины" ¦ ¦ ¦транспортных¦ ¦ +--------------+ единицах ¦ ¦ +--------------------+ (рубли) +------------+ ¦ расходов, ¦ ¦ ¦МНН ¦торговое ¦ действия ¦ ¦ ¦наименование¦ цена ¦ ¦ %% ¦ цена ¦ ¦ без НДС ¦ ¦ ¦ ¦название ¦ ¦ ¦ ¦ страны ¦(рубли)¦ ¦ ¦(рубли)¦ ¦ (рубли) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +---+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------+ ¦1.1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------+ ¦1.2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------+ ¦1.3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------+ ¦1.4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------+ ¦1.5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----+---------+-------------+----------+---+------------+-------+----------+----+-------+------------+------------- Руководитель организации-заявителя _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Примечание:
1. В графе 8 - в случае если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственного препарата, то необходимо указать особенности формирования этих цен.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России № 961н, ФСТ России № 527-а от 03.11.2010 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию
- Обоснование потребности финансовых средств на выполнение инженерно-геодезических изысканий в целях государственной регистрации права постоянного (бессрочного) пользования земельными участками полос отвода федеральных автомобильных дорог общего пользования и земельными участками, занятыми объектами недвижимости дорожного хозяйства федеральной формы собственности
- Номенклатура дел в Управлении Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Москве
- Направление на обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию сотрудника органов безопасности
- Направление-запрос об отсутствии сведений в копии декларации об объекте недвижимого имущества, право собственности на который зарегистрировано органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним (рекомендуемая форма)
