Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию
Приложение N 3 к Методике установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию _____________________________________________________ (наименование организации-заявителя) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦Лекарственная¦Количес- ¦ Проект ¦ Зарегистрированная предельная ¦ Зарегистрированная предельная ¦ ¦п/п¦лекарственного¦ форма, ¦тво в по-¦отпускной¦ отпускная цена на аналогичный ¦ отпускная цена на аналогичный ¦ ¦ ¦ препарата ¦дозировка или¦треби- ¦цены без ¦ лекарственный препарат (по МНН,¦лекарственный препарат (по МНН,¦ ¦ ¦ ¦концентрация,¦тельской ¦ НДС ¦ дозировке или концентрации, ¦ дозировке или концентрации, ¦ ¦ ¦ ¦ объем, ¦упаковке ¦ (рубли) ¦ объему, активности в единицах ¦ объему, активности в единицах ¦ ¦ ¦ ¦активность в ¦ ¦ ¦ действия либо количеству доз в ¦действия либо количеству доз в ¦ ¦ ¦ ¦ единицах ¦ ¦ ¦ упаковке, лекарственной форме и¦упаковке, лекарственной форме и¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦количеству лекарственной формы в¦количеству лекарственной формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ потребительской упаковке) ¦ в потребительской упаковке) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ российского производства ¦ иностранного производства ¦ ¦ +--------------+ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------------------+ ¦ ¦МНН ¦ торговое¦ ¦ ¦ ¦ наименование ¦цена за единицу¦ наименование ¦ цена за ¦ ¦ ¦ ¦ название¦ ¦ ¦ ¦ лекарственного ¦ продукции ¦ лекарственного ¦ единицу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ препарата, ¦ (рубли) ¦ препарата, ¦продукции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ производитель ¦ ¦производитель, страна¦ (рубли) ¦ +---+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------+ ¦1.1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------+ ¦1.2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------+ ¦1.3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------+ ¦1.4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------+ ¦1.5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----+---------+-------------+---------+---------+----------------+---------------+---------------------+---------- Руководитель организации-заявителя _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России № 961н, ФСТ России № 527-а от 03.11.2010 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Обоснование потребности финансовых средств на выполнение инженерно-геодезических изысканий в целях государственной регистрации права постоянного (бессрочного) пользования земельными участками полос отвода федеральных автомобильных дорог общего пользования и земельными участками, занятыми объектами недвижимости дорожного хозяйства федеральной формы собственности
- Номенклатура дел в Управлении Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Москве
- Направление на обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию сотрудника органов безопасности
- Направление-запрос об отсутствии сведений в копии декларации об объекте недвижимого имущества, право собственности на который зарегистрировано органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним (рекомендуемая форма)
- Налоговый регистр по резервам под сомнительную задолженность по процентным доходам (образец заполнения)
