Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)
Приложение N 1 к Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н
Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ____ год. 1 ___________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) для лиц, застрахованных в _________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Виды медицинской ¦ N ¦ Единица ¦Всего ¦ Объемы медицинской помощи: ¦Всего ¦ Стоимость территориальной программы ¦ ¦ помощи ¦строки ¦измерения ¦ на ¦ ¦ на ¦ по источникам ее финансирования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ____ ¦ ¦ ____ ¦ руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год +--------------------------------------+ год +-------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦январь -¦апрель - ¦ июль - ¦октябрь - ¦ ¦январь -¦ апрель ¦ июль - ¦октябрь - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ март ¦ июнь ¦сентябрь¦ декабрь ¦ ¦ март ¦ - июнь ¦сентябрь¦ декабрь ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦Медицинская ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь в рамках ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- скорая ¦2 ¦вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь (сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строк 7 + 12 + 17)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- амбулаторная ¦3 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь (сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строк 8 + 13 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦18), в т.ч.: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения с ¦3.1 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения по ¦3.2 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неотложной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦обращения в связи ¦3.3 ¦обращение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с заболеваниями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- стационарная ¦4 ¦к/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь (сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строк 9 + 14 + 19)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- в дневных ¦5 ¦пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационарах ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 10 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 + 20), в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦1. Медицинская ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставляемая в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рамках базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- скорая ¦7 ¦вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- амбулаторная ¦8 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения с ¦8.1 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения по ¦8.2 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неотложной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦обращения в связи ¦8.3 ¦обращение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с заболеваниями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- стационарная ¦9 ¦к/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- в дневных ¦10 ¦пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационарах ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦2. Дополнительные ¦11 ¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расходы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включаемые в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тариф сверх ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базовой программы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь (расширение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статей расходов): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- скорая ¦12 ¦вызов ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская помощь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- амбулаторная ¦13 ¦посещение ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения с ¦13.1 ¦посещение ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения по ¦13.2 ¦посещение ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неотложной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦обращения в связи ¦13.3 ¦обращение ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с заболеваниями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- стационарная ¦14 ¦к/день ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- в дневных ¦15 ¦пациенто- ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационарах ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦3. Медицинская ¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сверх базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- скорая ¦17 ¦вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- амбулаторная ¦18 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения с ¦18.1 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦посещения по ¦18.2 ¦посещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неотложной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦обращения в связи ¦18.3 ¦обращение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с заболеваниями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- стационарная ¦19 ¦к/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+----------+ ¦- в дневных ¦20 ¦пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационарах 2 ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+-------+----------+------+--------+---------+--------+----------+------+--------+--------+--------+-----------
1 В пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
2 В субъектах Российской Федерации при установлении объемов медицинской помощи в дневных стационарах с учетом места оказания медицинской помощи (дневной стационар на дому, дневной стационар при поликлинике, дневной стационар при стационаре) могут быть введены дополнительные строки, отражающие эти объемы (20.1, 20.2, 20.3)".
Источник - Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н
Похожие документы
- Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования)
- Объемы использования лесов для заготовки древесины на лесном участке (приложение к договору аренды лесного участка)
- Объемы и сроки исполнения работ по охране, защите, воспроизводству лесов и лесоразведению на арендуемом лесном участке (приложение к договору аренды лесного участка)
- Единый типовой договор холодного водоснабжения и водоотведения
- Доходные вложения в материальные ценности (приложение к передаточному акту по договору о присоединении закрытого акционерного общества к закрытому акционерному обществу)
