Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования)
Приложение N 2 к Типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н
Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ____ год 1 ___________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала) ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Виды медицинской помощи ¦ N ¦ Единица ¦Территор.¦ Стоимость территориальной программы ¦ ¦ ¦строки¦измерения¦нормативы¦ по источникам ее финансового обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объемов +-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦медицин- ¦всего ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской ¦на ___+------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦помощи на¦ год ¦январь -¦апрель -¦ июль - ¦октябрь -¦ ¦ ¦ ¦ ¦одного ¦ ¦ март ¦ июнь ¦сентябрь¦декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦Медицинская помощь в рамках ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальной программы ОМС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- скорая медицинская помощь ¦2 ¦вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- амбулаторная помощь ¦3 ¦посещение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 7 + 11 + 16) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- стационарная помощь ¦4 ¦к/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 8 + 12 + 17) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- в дневных стационарах ¦5 ¦пациенто-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 9 + 13 + 18), ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦1. Медицинская помощь, ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставляемая в рамках ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базовой программы ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- амбулаторная помощь ¦7 ¦посещение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- стационарная помощь ¦8 ¦к/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- в дневных стационарах ¦9 ¦пациенто-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦2. Дополнительные расходы, ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включаемые в тариф ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сверх базовой программы ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на медицинскую помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(расширение статей расходов):¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- амбулаторная помощь ¦11 ¦посещение¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- стационарная помощь ¦12 ¦к/день ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- в дневных стационарах ¦13 ¦пациенто-¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦3. Медицинская помощь при ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниях сверх базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- скорая медицинская помощь ¦15 ¦вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- амбулаторная помощь ¦16 ¦посещение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- стационарная помощь ¦17 ¦к/день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+---------+ ¦- в дневных стационарах ¦18 ¦пациенто-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------+------+---------+---------+------+--------+--------+--------+----------
1 Заполняется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н
Похожие документы
- Объемы использования лесов для заготовки древесины на лесном участке (приложение к договору аренды лесного участка)
- Объемы и сроки исполнения работ по охране, защите, воспроизводству лесов и лесоразведению на арендуемом лесном участке (приложение к договору аренды лесного участка)
- Единый типовой договор холодного водоснабжения и водоотведения
- Доходные вложения в материальные ценности (приложение к передаточному акту по договору о присоединении закрытого акционерного общества к закрытому акционерному обществу)
- Приложение к трудовому договору о фиксировании факта принадлежности прав на создаваемые произведения работодателю
