Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 1 к Письму от 18.03.2014 N 15-4/10/2-1777

       Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

N ___________________ от "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
_______________________ _______________________ ___________________________
(шифр пациента)         (дата рождения)          (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
__________________________________       __________________________________
(полис ОМС)                                (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации / места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения? выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_____________________________________        ______________________________
(ФИО должностного лица)         М.П.           (должность)

Источник - Письмо Минздрава России от 18.03.2014 № 15-4/10/2-1777