Наградной лист ведомственной награды Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору (рекомендуемая форма)

Приложение N 3 к Приказу Россельхознадзора от 18 сентября 2013 г. N 470

(РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими  наградами  награжден(а)  и  даты  награждения (государственными,
ведомственными)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж службы (работы) ____________ Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в  высших  и  средних  специальных
учебных заведениях, военную службу)

----------------------------------------------------------------------------------
¦      Месяц и год       ¦     Должность с указанием     ¦    Местонахождение    ¦
+------------------------+          организации          ¦      организации      ¦
¦  поступления  ¦ ухода  ¦                               ¦                       ¦
+---------------+--------+-------------------------------+-----------------------+
¦               ¦        ¦                               ¦                       ¦
+---------------+--------+-------------------------------+-----------------------+
¦               ¦        ¦                               ¦                       ¦
+---------------+--------+-------------------------------+-----------------------+
¦               ¦        ¦                               ¦                       ¦
+---------------+--------+-------------------------------+-----------------------+
¦               ¦        ¦                               ¦                       ¦
+---------------+--------+-------------------------------+-----------------------+
¦               ¦        ¦                               ¦                       ¦
----------------+--------+-------------------------------+------------------------

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.
___________________________________________________________________________
(Должность, подпись, фамилия инициалы, работника кадровой службы)

12.  Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг  представляемого к
награждению _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель                      Председатель собрания
коллектива
___________________________________     ___________________________________
(подпись)                               (подпись)

___________________________________     ___________________________________
(фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _______________ 201_ года          "__" _______________ 201_ года

Источник - Приказ Россельхознадзора от 18.09.2013 № 470