Медицинское заключение о возможности сотрудника Следственного комитета Российской Федерации по состоянию здоровья проходить службу в местности с особыми климатическими условиями

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2014 г. N 500

Форма

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о возможности сотрудника Следственного комитета
Российской Федерации по состоянию здоровья проходить службу
в местности с особыми климатическими условиями

Выдано ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть) ______________________________
Дата и место рождения _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование местности, в которую переводится сотрудник _______________
___________________________________________________________________________
Заключение:  выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего
сотруднику  Следственного  комитета Российской Федерации проходить службу в
местности с особыми климатическими условиями (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано " "            20   г.

Председатель
врачебной комиссии    ________________________ _____________
МП   (фамилия и инициалы)     (подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.05.2014 № 500