Медицинское заключение о наличии (отсутствии) у прокурорского работника противопоказаний для прохождения службы в местностях с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 августа 2013 г. N 733

Форма

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии (отсутствии) у прокурорского работника
противопоказаний для прохождения службы в местностях
с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями

Выдано ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата и место рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Наименование местности, в которую переводится прокурорский работник _______
___________________________________________________________________________

Заключение:  выявлено  наличие   (отсутствие)   у  прокурорского  работника
противопоказаний   для   прохождения  службы  в  местностях  с  тяжелыми  и
неблагоприятными климатическими условиями (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано "__" ________ 20__ г.

Председатель
врачебной комиссии                ________________________  _______________
МП              (ф.и.о.)             (подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 26.08.2013 № 733