Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение N 4 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н

Форма

                          Медицинское заключение
о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе
для занятий физической культурой

Выдано ____________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже,
дата рождения)
_________________ о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям
физической    культурой    (ненужное   зачеркнуть)   без   ограничений   (с
ограничениями)  в соответствии с медицинской группой для занятий физической
культурой (ненужное зачеркнуть).
Медицинская     группа     для     занятий     физической    культурой:
__________________________________________________________________________.
(указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку прохождения
несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении
в образовательные учреждения и в период обучения в них)

_________________________________________ ___________ _____________________
(должность врача, выдавшего заключение)   (подпись)     (фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н