Лоцманская квитанция, подтверждающая право лоцмана на лоцманскую проводку судна (образец)

Приложение N 2 к Положению о морских лоцманах Российской Федерации

Образец ¹

                      ЛОЦМАНСКАЯ КВИТАНЦИЯ N _______

Ф.И.О. морского лоцмана ___________________________________________________
Наименование лоцманской организации _______________________________________
___________________________________________________________________________
Название судна ____________________________________________________________
Флаг судна ________________________________________________________________
Номер ИМО _______________________ Позывные судна __________________________
Тип судна _________________________________________________________________
Размерения судна: длина _________ ширина _________ высота борта ___________
Вместимость судна:                  чистая ________ валовая _______________
Осадка судна:                       нос _________ корма ___________________
Последний порт захода _____________________________________________________
Порт назначения ___________________________________________________________
Вид и количество груза (пассажиров) _______________________________________
Наименование судовладельца ________________________________________________
Наименование агента судна _________________________________________________
Время прибытия лоцмана на судно:    дата ____________ время _______________
Время убытия лоцмана с судна:       дата ____________ время _______________
Судно проведено: от ____________________ до _______________________________
Количество миль, пройденных судном под проводкой лоцмана __________________
Используемое буксирное обеспечение ________________________________________
Услуги СУДС _______________________________________________________________
Замечания капитана судна __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. капитана судна _____________________________________________________

Судовая печать (судовой штамп)            Подпись капитана судна __________

Дата "__" _______________ 20__ г.

--------------------------------

¹ При изготовлении бланков лоцманской квитанции допускается параллельное использование текста на иностранном языке.

Источник - Приказ Минтранса России от 22.07.2008 № 112 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)