Листок статистического учета прибытия. Форма № 12П

Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 12П

            "П"      ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ

(к документам о регистрации по новому месту жительства
или по месту пребывания)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
использованию только для получения сводных данных
о численности и составе мигрантов и относятся к категории
конфиденциальной информации

------
Регистрация: по месту нового жительства ¦    ¦
------

------
в том числе в связи с изменением ¦    ¦
гражданства                      ------

------
по месту пребывания на срок      ¦    ¦
------

----- ---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
с "_____" ___________  --+-- --+-+-+--
(число)     (месяц)          (год)

----- ---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по "_____" ___________  --+-- --+-+-+--
(число)     (месяц)          (год)

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Фамилия ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦2. Имя     ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество¦                                                             ¦
¦(при       ¦                                                             ¦
¦наличии)   ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦4. Дата        ¦                                  -----         ---------¦
¦рождения       ¦                                  ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦               ¦       "_______" _____________    --+--         --+-+-+--¦
¦               ¦        (число)      месяц                        (год)  ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦5. Место                 ¦государство ___________________________________¦
¦   рождения              ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Гражданство (указать государство) ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
¦                                     ---------------------------+--+--+--+
¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦           ¦  ¦  ¦  ¦
¦                                     ---------------+-----------+--+--+--+
¦если изменено гражданство, указать   ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
¦предыдущее гражданство (государство) ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--------------------------+--+--+--+
¦8. Новое место           ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦   жительства            ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦                         ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ----------------------- ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                               ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦9. Последнее место       ¦государство ___________________________________¦
¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦  ¦     ¦    ¦   ¦года    ¦
-----------------------------------------------+--+-----+----+---+---------

11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)

в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)

                                                                Форма N 12П

(оборотная сторона)

---------------------------------------------------------------------------
¦12. Занятие по        ¦До переселения осуществлял трудовую деятельность: ¦
¦    последнему        ¦сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;¦
¦    месту             ¦рыболовство, рыбоводство - 05;                    ¦
¦    жительства        ¦добыча полезных ископаемых - 10;                  ¦
¦    (подчеркнуть)     ¦обрабатывающие производства - 15;                 ¦
¦                      ¦производство и распределение электроэнергии, газа ¦
¦                      ¦и воды - 40;                                      ¦
¦                      ¦строительство - 45;                               ¦
¦                      ¦оптовая и розничная торговля, ремонт              ¦
¦                      ¦автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых     ¦
¦                      ¦изделий и предметов личного пользования - 50;     ¦
¦                      ¦гостиницы и рестораны - 55;                       ¦
¦                      ¦транспорт и связь - 60;                           ¦
¦                      ¦финансовая деятельность - 65;                     ¦
¦                      ¦операции с недвижимым имуществом, аренда и        ¦
¦                      ¦предоставление услуг - 70;                        ¦
¦                      ¦государственное управление и обеспечение военной  ¦
¦                      ¦безопасности, обязательное социальное             ¦
¦                      ¦обеспечение - 75;                                 ¦
¦                      ¦образование - 80;                                 ¦
¦                      ¦здравоохранение и предоставление социальных       ¦
¦                      ¦услуг - 85;                                       ¦
¦                      ¦предоставление прочих коммунальных, социальных и  ¦
¦                      ¦персональных услуг - 90;                          ¦
¦                      ¦предоставление услуг по ведению домашнего         ¦
¦                      ¦хозяйства - 95;                                   ¦
¦                      ¦деятельность экстерриториальных организаций - 99; ¦
¦                      ¦Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.             ¦
¦                      ¦Не работал - 09.                                  ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦13. Статус в  ¦работа по найму в качестве: руководителя - 1;             ¦
¦    занятости ¦специалиста - 2; иного служащего                          ¦
¦    (подчерк- ¦(технического исполнителя) - 3; рабочего - 4;             ¦
¦    нуть)     ¦самостоятельно обеспечивал себя работой - 5               ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦14. Вид социального   ¦получал: пенсию по старости - 1;                  ¦
¦    обеспечения по    ¦по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;          ¦
¦    последнему месту  ¦пособие по безработице - 12;                      ¦
¦    жительства        ¦иные пенсии и пособия - 7                         ¦
¦    (подчеркнуть)     ¦                                                  ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦15. Образование¦высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук    ¦
¦    (подчерк-  ¦- 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное¦
¦    нуть)      ¦- 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; ¦
¦               ¦начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное)   ¦
¦               ¦- 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное    ¦
¦               ¦общее (начальное) и не имеющие начального - 9            ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦16. Состояние в браке¦женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем)¦
¦    (подчеркнуть)    ¦- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4           ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):      ¦
¦со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;          ¦
¦проживал(а) без семьи - 4                                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; ¦
¦нет - 2                                                                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм

Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)