Листок статистического учета выбытия. Форма № 12В

Приложение N 12 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 12В

                 "В" Листок статистического учета выбытия

(к документам о снятии с регистрационного учета
по последнему месту жительства для лиц, выезжающих
за пределы Российской Федерации или вышедших
из гражданства Российской Федерации)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
использованию только для получения сводных данных
о численности и составе мигрантов и относятся
к категории конфиденциальной информации

---------
Снятие с регистрационного учета по месту жительства      ¦       ¦
---------
---------
Выход из гражданства Российской Федерации           ¦       ¦
---------

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Фамилия ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦2. Имя     ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество¦                                                             ¦
¦(при       ¦                                                             ¦
¦наличии)   ¦                                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦4. Дата        ¦                                  -----         ---------¦
¦рождения       ¦                                  ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦               ¦       "_______" _____________    --+--         --+-+-+--¦
¦               ¦        (число)     (месяц)                       (год)  ¦
+---------------+---------------------------------------------------------+
¦5. Место                 ¦государство ___________________________________¦
¦   рождения              ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Гражданство (указать государство) ¦                          ¦  ¦  ¦  ¦
¦                                     ---------------------------+--+--+--+
¦если имеет двойное гражданство, указать государство ¦           ¦  ¦  ¦  ¦
+----------------------------------------------------+-----------+--+--+--+
¦8. Последнее место       ¦государство ___________________________________¦
¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦9. Новое место           ¦государство ___________________________________¦
¦   жительства            ¦республика, край, область, округ ______________¦
¦                         ¦район, городской район (округ) ________________¦
¦                         ¦городское/сельское                             ¦
¦                         ¦(муниципальное) поселение _____________________¦
¦ ----------------------- ¦город, поселок городского типа ________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сельский населенный пункт _____________________¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦10. Проживал по последнему месту жительства с ¦    ¦    ¦    ¦    ¦года  ¦
-----------------------------------------------+----+----+----+----+-------

11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)

в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)

                                                                Форма N 12В

(оборотная сторона)

12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)

До переселения осуществлял трудовую деятельность:

сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;

рыболовство, рыбоводство - 05;

добыча полезных ископаемых - 10;

обрабатывающие производства - 15;

производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40;

строительство - 45;

оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50;

гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60;

финансовая деятельность - 65;

операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70;

государственное управление и обеспечение военной безопасности,

обязательное социальное обеспечение - 75;

образование - 80;

здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85;

предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90;

предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95;

деятельность экстерриториальных организаций - 99;

Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. Не работал - 09

13. Статус в занятости (подчеркнуть)

работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5

14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)

получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7

15. Образование (подчеркнуть)

высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9

16. Состояние в браке (подчеркнуть)

женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4

17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4

18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм

Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)