Лист собеседования с заявителем на оказание государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 3 к Рекомендациям по оказанию государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта

                            Лист собеседования

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста ________________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью
на основе социального контракта_____________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                ¦   Ф.И.О.    ¦Дата рождения¦Место рождения¦   Занятие   ¦
+----------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Заявитель       ¦             ¦             ¦              ¦             ¦
+----------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Супруг (супруга)¦             ¦             ¦              ¦             ¦
+----------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Дети            ¦             ¦             ¦              ¦             ¦
+----------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
+----------------+-------------+-------------+--------------+-------------+
¦Другие          ¦             ¦             ¦              ¦             ¦
¦родственники    ¦             ¦             ¦              ¦             ¦
-----------------+-------------+-------------+--------------+--------------

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):
Заявитель: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Супруг (супруга): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Финансовое  положение  (если  есть  ЛПХ  или крестьянское подворье - земля,
скот) - со слов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отношения с членами семьи _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сложности в семье _________________________________________________________
Возможности (потенциал) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ____________________
___________________________________________________________________________
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________________
___________________________________________________________________________
Другое ____________________________________________________________________

Источник - Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 № 13-1/10/2-4573