Личная карточка газодымозащитника

Приложение 16 к Наставлению по газодымозащитной службе государственной противопожарной службы МВД России

    Лицевая сторона

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА газодымозащитника

Фамилия ___________________ Имя ________________ Отчество _____________
Год рождения __________________________________________________________
По  состоянию  здоровья к работе в кислородном изолирующем противогазе,
дыхательном аппарате со сжатым воздухом
(годен или не годен, по какой причине)
Председатель ВВК ________________         "_____" _____________ 19__ г.
Начальник ГДЗС гарнизона пожарной охраны ______________________________
(ф.и.о.) (подпись)
"____" ______________ 19__ г.

1. ПЛАНОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

---------------------------------------------------------------------------
¦       Дата        ¦   К работе в СИЗОД годен  ¦  Подпись  ¦   Подпись   ¦
¦освидетельствования¦(годен, временно не годен, ¦  врача,   ¦руководителя ¦
¦                   ¦     по какой причине)     ¦  печать   ¦подразделения¦
¦                   ¦                           ¦организации¦     ГПС     ¦
+-------------------+---------------------------+-----------+-------------+
¦         1         ¦             2             ¦     3     ¦      4      ¦
+-------------------+---------------------------+-----------+-------------+
+-------------------+---------------------------+-----------+-------------+
+-------------------+---------------------------+-----------+-------------+
--------------------+---------------------------+-----------+--------------

Оборотная сторона

2. МЕСТО СЛУЖБЫ И НОМЕР ЗАКРЕПЛЕННОГО СИЗОД

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Подразделение¦     Приказ, которым      ¦Тип закрепленного ¦Заводской¦
¦п/п¦             ¦ объявляется закрепление  ¦      СИЗОД       ¦  номер  ¦
¦   ¦             ¦   СИЗОД за сотрудником   ¦                  ¦         ¦
+---+-------------+--------------------------+------------------+---------+
¦ 1 ¦      2      ¦            3             ¦        4         ¦    5    ¦
+---+-------------+--------------------------+------------------+---------+
+---+-------------+--------------------------+------------------+---------+
+---+-------------+--------------------------+------------------+---------+
----+-------------+--------------------------+------------------+----------

3. ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

----------------------------------------------------------------------------
¦Дата проведения теста¦    Уровень физической    ¦      Подпись лица,      ¦
¦                     ¦    работоспособности     ¦проводившего тестирование¦
+---------------------+--------------------------+-------------------------+
¦          1          ¦            2             ¦            3            ¦
+---------------------+--------------------------+-------------------------+
+---------------------+--------------------------+-------------------------+
+---------------------+--------------------------+-------------------------+
----------------------+--------------------------+--------------------------

4. РАБОТА В СИЗОД

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата¦  Место и при каких  ¦   Тренировки в   ¦  Время работы  ¦Примечание¦
¦    ¦ условиях работал в  ¦теплодымокамерах и¦    в СИЗОД     ¦          ¦
¦    ¦   СИЗОД. Работа на  ¦на свежем воздухе ¦(в час. и мин.) ¦          ¦
¦    ¦  пожарах и авариях  ¦                  ¦                ¦          ¦
+----+---------------------+------------------+----------------+----------+
¦ 1  ¦          2          ¦        3         ¦       4        ¦    5     ¦
+----+---------------------+------------------+----------------+----------+
+----+---------------------+------------------+----------------+----------+
+----+---------------------+------------------+----------------+----------+
-----+---------------------+------------------+----------------+-----------

Примечание: При переводе владельца СИЗОД в другое подразделение карточка пересылается по новому месту службы.

Источник - Приказ МВД России от 30.04.1996 № 234