Лицензия на экспорт отдельных видов товаров

Приложение N 3 к Инструкции об оформлении заявления о выдаче лицензии на экспорт и (или) импорт отдельных видов товаров и оформлении такой лицензии

(форма)

ЛИЦЕНЗИЯ НА ЭКСПОРТ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ТОВАРОВ

---------------------------------------------------------------------------
¦       Уполномоченный государственный орган исполнительной власти        ¦
¦                государства-участника Таможенного союза                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1. Лицензия N                      ¦2. Период действия                   ¦
¦                                   ¦с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ     |     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦3. Тип лицензии                    ¦4. Контракт                          ¦
¦                        | ЭКСПОРТ  ¦N                           от       ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦5. Заявитель                |      ¦6. Покупатель                        ¦
¦                                   ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦7. Страна назначения        |      ¦8. Страна покупателя           |     ¦
¦                                   ¦                                     ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦9. Валюта контракта         |      ¦10. Стоимость     ¦11. Статистическая¦
¦                                   ¦                  ¦стоимость         ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦12. Страна происхождения    |      ¦13. Количество    ¦14. Единица       ¦
¦                                   ¦                  ¦измерения         ¦
+-----------------------------------+------------------+------------------+
¦15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание                           |     ¦
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦16. Дополнительная информация                                            ¦
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦17. Основание для выдачи лицензии  ¦18. Уполномоченное лицо              ¦
¦                                   ¦                                     ¦
¦                                   ¦Ф.И.О.                               ¦
¦                                   ¦Должность                            ¦
¦                                   ¦                                     ¦
¦                                   ¦Подпись и печать             Дата    ¦
------------------------------------+--------------------------------------

Источник - Соглашение о правилах лицензирования в сфере внешней торговли товарами от 09.06.2009