Лицензия на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

Утверждена Приказом Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка от "__" _________ 2012 г. N _____

Форма

Лицевая сторона лицензии

          Изображение Государственного герба Российской Федерации
___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N ______ от "__" __________ ____ г.

На осуществление __________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности, вид продукции
в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального
закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящая лицензия выдана _________________________________________________
(указывается полное и (или) сокращенное
___________________________________________________________________________
наименования и организационно-правовая форма организации)
___________________________________________________________________________
(место нахождения организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты организации)
___________________________________________________________________________
(производственная мощность в случае выдачи лицензии на производство
этилового спирта или алкогольной продукции с использованием
этилового спирта)
___________________________________________________________________________

Срок действия лицензии с "__" ________ ____ г. до "__" ________ ____ г.
"__" ________ ____ г.  1

Место для печати              Подпись __________  _________________________
(ф.и.о.)

Оборотная сторона лицензии

         Места нахождения обособленных подразделений организации,
осуществляющих лицензируемые виды деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место для печати             _______________    ________________
(Подпись)           (ф.и.о.)

Примечание.

Бланк лицензии является защищенной полиграфической продукцией уровня "Б".

Государственный герб Российской Федерации в одноцветном варианте расположен по центру.

Размер бланка лицензии - 210 мм x 297 мм.

Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 03.09.2012 № 245